Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости металлическим штифтом при стрессовом переломе у футболиста

Футболист I группы, приступивший к тренировкам перед началом сезона, начал жаловаться на двусто­ронние боли в голенях. Впервые указанные симп­томы возникли предыдущей весной, когда пациент участвовал в соревнованиях по прыжкам в длину и высоту на асфальтовом покрытии.

В дальнейшем боли исчезли, но появились вновь при повышении нагрузки во время подготовки к футбольному се­зону. Боли усиливались при нагрузках весом тела и уменьшались в покое. При этом справа симпто­мы были выражены сильнее,чем слева.

Обследование и оценка состояния

Сертифицированный спортивный тренер, прово­дя физикальное обследование, обнаружил ступе­необразную деформацию и локальную припух­лость от середины до дистальной трети обеих большеберцовых костей. При пальпации локаль­ная болезненность была более выражена справа.

Также на правой ноге была выше температура кожи в области деформации. У пациента наблю­далась анталгическая походка с заметным при­храмыванием на правую ногу. Сила и объем дви­жений в обоих голеностопных и коленных суставах были в пределах нормы.

Врач-ортопед команды назначил рентгенографию обеих боль­шеберцовых костей в переднезадней и боковой проекциях, на которой были выявлены перело­мы кортикального слоя передней поверхности от середины до дистальной трети обеих костей. На рис. 1 и 2 видно затемнение, свидетельствующее о повреждении кортикального слоя, более выра­женном справа.

Первоначальное лечение

Левую ногу спортсмена поместили в подвесную конструкцию «Aircast Air-Stirrup» (компания «Aircast», Саммит, шт. Нью-Йорк), а правую — в «Air-Stirrup» и ортопедический сапог «High Tide walker» (компания «dj Orthopedics, Inc.», Виста, шт. Калифорния). Ему были запрещены любые физические нагрузки и назначено лечение кост­ным стимулятором «Exogen 2000» (Мемфис, шт. Теннесси) по 20 мин. однократно в сутки на обе ноги. Через неделю болей при нагрузке не наблю­далось. Спортсмен был допущен к тренировкам в полном объеме с продолжением терапии кост­ным стимулятором.

Стрессовые переломы составляют почти 10% всех спортивных травм. Чаще всего наблюдают­ся переломы костей нижних конечностей, несу­щих вес тела, а у спортсменов — переломы диафиза большеберцовой кости. Особенно трудно­излечимы переломы кортикального слоя пере­дней поверхности большеберцовой кости, т. к. они не поддаются консервативной терапии и ча­сто переходят в полные переломы.

Лечение им­мобилизацией требует длительного времени для заживления. Для спортсменов с ограничен­ной продолжительностью профессиональной активности (как в описываемом случае) опти­мальным методом лечения является динамичес­кий интрамедуллярный остеосинтез металли­ческим штифтом.

Через две с половиной недели после начала футбольного сезона у пациента снова появились боли в области правой большеберцовой кости. При трехфазном сканировании было обнаруже­но повышение накопления в кортикальном слое передних поверхностей обеих большеберцовых костей, более выраженное справа.

Исходя из дан­ных обследования и учитывая то, что спортсмен участвовал только в 20% игр команды, а консер­вативное лечение оказалось неэффективным, было принято решение провести интрамедуллярный остеосинтез правой большеберцовой кости металлическим штифтом.

Хирургическое вмешательсьво

Для выделения проксимальной части большеберцо­вой кости были сделаны два разреза по краям связ­ки надколенника: один длиной 3 см и другой—чуть меньше. Было просверлено исходное отверстие и сквозь него через место перелома в дистальном на­правлении введен проволочный проводник до метафиза кости.

Отверстие расширили с помощью сверла диаметром 12,5 мм и через него ввели в кост­номозговой канал металлический штифт размера­ми 340 х 10 мм через место перелома в дистальном направлении. После верификации положения штифта был установлен проксимальный запираю­щий винт. В связи с тем, что перелом был в доста­точной степени стабилизирован, дистальный запи­рающий винт не потребовался.

Реабилитация

После операции спортсмену было назначено при­менение криоманжеты «Cryo-Cuff» (компания «Aircast») И рекомендованы покой, возвышенное положение ноги и регулирование нагрузок с ис­пользованием костылей при необходимости. Поскольку для установки штифта в большебер­цовую кость потребовалось вскрывать коленный сустав, было решено проводить такую же реаби­литацию, как после артроскопии коленного сус­тава.

После операции в полости коленного суста­ва наблюдалось значительное количество выпо­та, атрофия и нарушение функции четырехгла­вой мышцы бедра, а также заметная хромота. Объем движений в коленном суставе по сравне­нию с другой ногой уменьшился на 39° при сги­бании и на 4° при разгибании.

Отдаленной целью реабилитации было возвра­щение пациента к полноценным занятиям спор­том к зимнему сезону (т. е. приблизительно через 3,5 месяца после операции). Задачи реабилитации на 1 и 2 неделях были следующими: предотвра­тить развитие контрактуры и поражения бедренно-надколенникового сустава, уменьшить отек коленного сустава, повысить активность четырех­главой мышцы бедра и увеличить ее объем, повы­сить силу мышц бедра и голени; а также постепен­но увеличивать нагрузку до способности поддер­живать вес тела.

Ежедневное лечение начиналось с 20-минутной компрессии в охлаждающем «бо­тинке» с последующим массажем лодыжки с по­мощью накачанной воздухом резиновой манже­ты в течение 10 мин. для уменьшения отека. Для снижения тугоподвижности в бедренно-надколенниковом суставе проводилась мобилизация над­коленника.

Для тренировки сгибания в коленном суставе производили активное скольжение пяткой в положении сидя, а для восстановления разгиба­ния до 0° применяли вытягивающую планку с рем­нями (10 мин) и предельное разгибание колена с помощью резиновой манжеты (от 5 повторений до развития усталости). Чтобы повысить актив­ность четырехглавой мышцы бедра и увеличить ее объем, применяли 15-минутные сеансы элект- ромиостимуляции (10 сек вкл., 10 сек выкл.).

В ре­абилитационный комплекс была включена трени­ровка походки, способствующая устранению хромоты. По мере улучшения состояния пациен­та начали вводить упражнения для повышения силы мышц нижних конечностей. Упражнения для повышения силы мышц бедра включали ра­боту на тренажере (от 2 до 15 повторений во всех направлениях), приседания с зажатым между ко­ленями медицинским мячом (от 3 до 15 сек) и ана­логичные приседания у стены (от 5 до 30 сек).

Ук­репление подколенного сухожилия осуществляли с помощью сгибательного тренажера (от 3 до 15 повторений), а повышение силы четырехглавой мышцы — с помощью спуска по лестнице с конт­ролируемой малой шаговой дугой 0-30° (от 5 до 25 повторений) и предельного разгибания колена (от 5 повторений до развития усталости).

Икро­ножные мышцы укрепляли с помощью велотре­нажера со ступенчатой регулировкой (от 3 до 20 повторений) и вибрирующей платформы (от 3 до 20 повторений). Поддержание равновесия спорт­смен осуществлял, стоя босиком на подушке из пе­нопласта (от 5 до 30 сек).

Каждый сеанс лечения завершался 20-минутной компрессией в охлажда­ющем «ботинке». К концу 2-й недели объем дви­жений в коленном суставе восстановился полнос­тью, отек значительно уменьшился, повысилась активность четырехглавой мышцы бедра и под­вижность надколенника, а также полностью вос­становилась способность поддерживать вес тела.

Через 3 недели после операции пациенту сня­ли швы и разрешили снова использовать костный стимулятор для обеих ног и проводить глубокий массаж послеоперационного рубца. На этом эта­пе целями реабилитации было укрепление мышц нижней половины тела, восстановление нормаль­ного объема четырехглавой мышцы бедра и вы­полнение функциональных упражнений не менее пяти раз в неделю. В этот период спорт­смен поочередно выполнял два протокола реаби­литации.

Первый начинался с 25-минутной раз­минки и включал бег, кручение педалей вело­сипеда в обратную сторону, «шарканье», ускоре­ние/замедление и упражнения, специфичные для его спортивной специализации. Затем пациент выполнял комплекс из четырех упражнений (30 сек активности, 30 сек отдыха): «скручивание» подколенного сухожилия на одной ноге, сгибание бедра на четырехнаправленном станке, приседа­ния на одной ноге с малой шаговой дугой на по­душке из пенопласта и подъемы голеней на виб­рирующей платформе.

Второй протокол начи­нался с ходьбы по лестнице (от 10 мин до 14 мин на 6 неделе), после чего спортсмен выполнял жим на одной ноге (от 5 до 10 повторений), выпады с гантелями (восемь шагов вперед и назад [—72 фута] в спортзале), подтягивания ног, сидя на сту­ле для укрепления подколенных сухожилий (пять шагов [-150 футов] вокруг участка спортзала), ходьбу боком с резиновой манжетой (пять шагов от центра спортзала к стене и обратно), подъем голеней при ходьбе (от 5 до 20 повторений) и при­седания на одной ноге на батуте (от 4 до 25 повто­рений).

На этом этапе пациент достиг значитель­ного улучшения без рецидивов болезни. Объем бедер на обеих ногах был практически одинаков, почти сравнялась сила обеих четырехглавых мышц бедра и подколенных сухожилий. На 5 не­деле отменили прикладывание льда после нагруз­ки и стали использовать непрерывный ультразвук и массаж подколенной жировой подушки для рег­ресса рубцовой ткани.

Через шесть недель после операции на рентге­нографии правой большеберцовой кости было отмечено хорошее развитие костной мозоли и ус­пешное заживление перелома. Врач-ортопед команды предложил включить в тренировку приседания и упражнения на вытяжение. Силу четырехглавых мышц бедра и подколенных сухо­жилий измеряли с помощью изокинетического динамометра. Она была практически одинакова на обеих ногах при 60°/с и пропорциональна весу тела.

Учитывая значительное улучшение, мы ре­шили сократить время тренировок до 3 дней в не­делю: 2 дня спортсмен выполнял 30-минутный комплекс упражнений для укрепления сердечно­сосудистой системы и 1 день — изокинетические упражнения с применением изокинетического динамометра. В свободные от тренировок дни па­циент тренировался, чтобы снизить вес, избегая высокоинтенсивных нагрузок. Также он продол­жал использовать стимулятор роста кости.

Через 3 месяца после операции на рентгенографии обе­их нижних конечностей было отмечено значитель­ное улучшение. Спортсмен начал участвовать в беговых тренировках своей команды и вернулся к прежнему объему нагрузок через 4 месяца после операции. Через 6 месяцев после операции какие- либо жалобы отсутствовали.

Обсуждения

Первым переломы кортикального слоя передней поверхности большеберцовой кости у 5 балетных танцовщиков описал Берроуз (Burrows) в 1956 г. В отличие от стрессовых переломов заднемедиаль­ных отделов, стрессовые переломы передней по­верхности большеберцовой кости наблюдаются на стороне растяжения в области с наименьшим объе­мом мягких тканей и относительно бедным кро­воснабжением. Обычно они долго заживают, часто переходят в полные переломы и нередко требуют хирургического вмешательства.

Консервативное лечение стрессовых переломов переднего кортикального слоя большеберцовой кости требует значительного времени. Реттиг (Rettig) и сотр. обследовали 8 спортсменов с данными травмами. В одном случае наблюдался переход в полный перелом. У остальных 7 паци­ентов консервативная терапия иммобилизацией и электростимуляцией продолжалась в среднем 8,7 месяцев. От начала болезни до полного возвраще­ния в спорт прошло в среднем 12,5 месяцев.

Мы также рекомендуем в начале проводить консерва­тивное лечение иммобилизацией и электростиму­ляцией в течение 3-6 месяцев и только потом рас­сматривать вопрос о хирургическом вмешатель­стве. В данном случае преимущество хирургичес­кого лечения позволило пациенту полностью вер­нуться в спорт через 4 месяца после операции.

Другие исследователи полагают, что при дан­ном типе переломов оперативное лечение являет­ся методом выбора, позволяющим сократить вре­мя выздоровления. Чанг (Chang) и сотр. изу­чили истории болезни 6 военных, которым был проведен интрамедуллярный остеосинтез метал­лическим штифтом в связи с хроническими стрес­совыми переломами переднего кортикального слоя средней части большеберцовой кости.

Один пациент оставил службу и стал недоступен для дальнейшего наблюдения. Всем участникам иссле­дования до операции проводили консервативное лечение в течение 1 года и больше. После опера­ции у двух из них были отмечены превосходные результаты (полное исчезновение симптомов и способность неограниченно участвовать в беговых видах спорта). У остальных 3 участников наблю­дались хорошие результаты — эпизодические не­значительные боли при сильных нагрузках и не­которое ограничение при беге.

Брукнер (Brukner) и сотр. сообщали о па­циенте с двусторонними стрессовыми перелома­ми. Одному из них был выполнен интрамедул­лярный остеосинтез металлическим штифтом и через 5 месяцев после операции отмечено полное выздоровление, тогда как у другого спортсмена, лечившегося консервативно, симптомы сохраня­лись больше года. Гардинер (Gardiner) и сотр. наблюдали пациентку с двусторонними передни­ми стрессовыми переломами большеберцовых костей, которой был выполнен двусторонний интрамедуллярный остеосинтез. Через 4 недели после операции болей и чувствительности при пальпации не отмечалось, а через 6 месяцев ли­ния перелома не выявлялась на рентгенограмме, и спортсменка смогла вернуться к занятиям спор­том без ограничений.