Лечебная гимнастика при ведении пациентов с болью в нижней части спины

Как начинающие, так и опытные врачи периоди­чески испытывают затруднения при выборе оп­тимальной тактики лечения сложных случаев боли в нижней части спины (БНС). Лечение по­ясничного отдела позвоночника является труд­ной задачей по ряду причин.

Методы лучевой диагностики позволяют выявить патологию, ко­торая может быть причиной боли, а может быть и не связана с ней.

Кроме того, вероятно, что БНС является полиэтиологичным заболева­нием, обусловленным множеством механичес­ких, нейрофизиологических и психологических факторов. Для разработки оптимального пла­на лечения врач должен принимать во внимание клиническую картину заболевания. БНС обыч­но протекает благоприятно и часто проходит без лечения: около 90% пациентов выздоравливают в течение 6 недель. Несмотря на высокую ча­стоту спонтанного выздоровления без адекватно­го лечения повышается риск рецидива.

В 98% БНС вызывают механические причины: пролапс или грыжа межпозвоночного диска, патология фасеточных суставов, стеноз позвоночного кана­ла, стрессовые переломы (спондилолиз и спон- дилолистез), компрессионные переломы и по­вреждения мягких тканей при растяжении мышц, адаптивном сокращении или растяжении связок. Крайне важно начать лечение как можно раньше, что позволит уменьшить степень нару­шения функции, улучшить настроение пациен­та и его здоровье в целом.

Существует множество методов лечения БНС: мобилизация, мануальная терапия, массаж со снятием миофасциального напряжения, электротерапия, акупунктура и лечебная гимнастика. Эта статья сосредоточивает внимание на лечебной гимнастике как альтернативном вмеша­тельстве.

Применение физических упражнений рассматривается в различных концепциях лече­ния, порой диаметрально противоположных. Цель данной статьи — ознакомить врачей с со­временными взглядами на лечебную гимнасти­ку и ее роль в реабилитации при БНС. В этой ста­тье сделана попытка представить некоторые из современных метаанализов и исследований, ос­нованных на анализе результатов применения данной методики.

Многие врачи как в прошлом, так и в настоя­щее время изучали клиническую картину и по­ведение пациентов с БНС и разрабатывали схе­мы лечения для применения рациональных вмешательств. Однако следует отметить, что каж­дая классификация и система лечения имеет свои преимущества и свои недостатки. Недоста­ток времени и места не позволяет сделать деталь­ный обзор всех систем, поэтому для получения подробной информации читателю предлагается ознакомиться с критическим анализом Риддла (Riddle). Ниже приведено краткое описание нескольких общепринятых парадигм.

Распространенные системы взглядов. Теория Уильямса

Уильямс (Williams) предложил метод, основанный на сгибании, который теоретически позволял осу­ществить равномерное распределение нагрузки на межпозвоночные диски позвоночного столба.

Уильямс утверждал, что естественный наклон вперед плоскости пояснично-крестцовых сочлене­ний обуславливает износ задней части межпозво­ночного диска, что предрасполагает к развитию БНС. Ключевой фактор облегчения боли в спи­не — уменьшение поясничного лордоза, который является компенсаторным способом поддержания вертикального положения тела.

Фарни (Fahrni) поддержал точку зрения Уильямса, пред­ставив данные наблюдения индейского племени с гиперфлексией поясничного отдела позвоночни­ка вследствие преимущественно сидячего образа жизни в сочетании с низкой частотой БНС и изношенности задней части межпозвоночного дис­ка. И напротив, повышение износа задней части межпозвоночного диска было связано с дли­тельным пребыванием в вертикальном положе­нии.

Таким образом, сгибательный метод стремит­ся уменьшить поясничный лордоз при верти­кальном положении тела и различных нагрузках. Особенно негативно Уильямс относился к упраж­нениям на разгибание позвоночника, считая, что они прямо противопоказаны при реабилитации после БНС. Специальные упражнения на сги­бание представлены в одном из последующих раз­делов этой статьи.

Распространенные системы взглядов. Теория МакКензи

МакКензи (McKenzie) предлагает другой подход к обследованию и лечению. Согласно ему, обследо­вание предполагает всестороннюю оценку реак­ции пациента на различные механические нагруз­ки при нейтральном, согнутом и разогнутом по­звоночнике. Применяются лечебные упражне­ния, такие как сгибания, разгибания, повороты или боковые сгибания, и оцениваются их резуль­таты.

Вероятно, вследствие того, что МакКен­зи негативно относился к длительному пребыва­нию в согнутом положении при неправильном сидении или стоянии, ухудшении функции раз­гибателей и неправильной механике, многие вра­чи и ученые связывают его подход исключитель­но с разгибательными упражнениями.

МакКензи полагал, что все виды БНС, связан­ные с механической патологией, можно разделить на три синдрома: постуральный, дисфункциональ­ный и нарушения нормальной работы. Посту­ральный синдром обусловлен длительным растя­жением, приводящим к развитию воспаления в мягких тканях. Он определяется уменьшением боли при коррекции осанки. При дисфункцио­нальном синдроме, вызванном адаптивным сокра­щением, ограничены движения пациента в опре­деленных направлениях, а при достижении пре­дела объема движений возникает боль.

Наконец, синдром нарушения нормальной работы, при ко­тором часто наблюдается постоянная боль, связан с внутренними повреждениями фасеточных сус­тавов и межпозвоночных дисков, что приводит к механической деформации мягких тканей. Централизация боли (смещение ее к позвоночни­ку) улучшает прогноз при нарушении нормаль­ной работы и помогает установить правильное по­ложение, с которого должна начинаться реабили­тация пациента.

Однако при дисфункции пациент вынужден выполнять движения, вызывающие боль, для постепенного растяжения ригидных мяг­ких тканей. Подход МакКензи основан, главным образом, на предположении, что студенистое ядро (СЯ) межпозвоночного диска смещается противо­положно направлению движения позвоночника. Например, при разгибании позвоночника (движе­ние в заднем направлении) СЯ смещается вперед. Некоторые данные дают основание полагать, что эта гипотеза соответствует действительности.

Однако Эдмонд стон (Edmondston) и сотр. представили доказательства индивидуальных раз­личий в смещении СЯ при сгибании и разгибании и сложности определения его перемещений во время движений. Они обнаружили, что в боль­шинстве случаев СЯ при выпрямлении движется вперед, однако у некоторых лиц наблюдается об­ратная картина. Если врач стереотипирует смещение СЯ при грыже межпозвоночного дис­ка, он рискует выбрать неправильную тактику ле­чения некоторых пациентов.

Распространенные системы взглядов. Классификация Делитто

Основываясь на работах МакКензи и других уче­ных, Делитто (Delitto) и сотр. разработали клас­сификационный подход, основанный на лечении пациентов с БНС. Их классификационная си­стема позволяет определить, какие пациенты луч­ше всего ответят на реабилитацию, выделить вре­менные стадии и распределить симптомы в несколько синдромов: разгибания, сгибания, бо­кового сдвига, иммобилизации, вытяжения и мобилизации.

Эта система взглядов на БНС допускает, что у некоторых пациентов может не быть быстрого улучшения состояния при двига­тельных тестах и лечебных упражнениях. Также она включает такие методы лечения, как иммо­билизация, вытяжение и мобилизация.

Стабилизация торса

Другая концепция лечения БНС подразумевает тренировку динамических и статических мышц- стабилизаторов позвоночника с помощью укреп­ления центра. Данный подход предусматривает упражнения для различных мышц туловища, отвечающих за стабильность позвоночника, пос­ле выхода пациента из острой фазы.

Эта система завоевывает все большую популярность, но для подтверждения ее эффективности при реабили­тации требуются дальнейшие доказательные ис­следования (см. № 1 журнала «Спортивная меди­цина сегодня» за 2006 год).

Результаты изучения литературных данных

Традиционная конфронтация систем реабилита­ции, основанных на сгибательных и разгибатель- ных упражнениях, неактуальна, так как каждый подход имеет свои ограничения и появляются все новые и новые концепции лечения БНС. Вероят­но, самыми оптимальными являются те, которые рассматривают обе системы взглядов как потен­циальные методы лечения в зависимости от кли­нической картины заболевания.

Лучшим доказательством для врача будет изучение данных исследований, основанных на анализе результатов применения этих методик и сравнивающих раз­личные модели лечебных упражнений. Доказа­тельных исследований, основанных на анализе результатов применения данных методик, сравни­вающих разгибательную (МакКензи) и сгибатель­ную (Уильямса) системы лечения, относительно мало.

При изучении пациентов с пролапсом меж­позвоночных дисков, Нвуга (Nwuga) и Нвуга об­наружили, что у пациентов «группы МакКензи» наблюдалось значительное уменьшение боли при меньшей продолжительности лечения, а также расширение объема движений и увеличение вре­мени «комфортного» сидения, чем в «сгибатель­ной группе Уильямса». Кроме того, эти авто­ры сообщили, что у пациентов в «группе Уильям­са» чаще отмечались рецидивы, требовавшие до­полнительного лечения.

Эти результаты под­тверждаются данными Понта (Ponte) и сотр., ко­торые также наблюдали существенное уменьше­ние боли, значительное увеличение времени си­дения и расширение объема движений при сгиба- нпи и разгибании, увеличение степени сгибания бедра при подъеме прямых ног после лечения, а также уменьшение времени лечения при выпол­нении «разгибательной» программы реабилита­ции, чем при протоколе Уильямса.

Данные других исследований дают основания полагать, что какой-то один тип упражнений не обязательно лучше другого. Системати­ческие обзоры не показали стойких различий между различными видами упражнений, хотя ступенчатое повышение нагрузки может оказать­ся эффективным при подострой боли, связанной с профессиональной деятельностью. При назначении тех или иных лечебных упраж­нений важно учитывать фазу реабилитации.

Обсуждение сроков лечения БНС

Лечение острой неспецифической БНС представ­ляет собой трудную задачу, так как данные об эффективности различных терапевтических ме­тодик противоречивы, даже в сравнении с пла­цебо (отсутствием лечения). Однако раннее начало лечения более благоприятно в отношении психологического состояния пациента, чем отсут­ствие лечения.

Кроме того, Фриц (Fritz) и сотр. обнаружили, что ведение пациентов с острой БНС по системе классификации, основанной на лечении, было более успешным, чем при приме­нении традиционных клинических рекоменда­ций. Вероятно, наиболее подходящими в этой фазе являются легкие нагрузки, не вызыва­ющие боли при движениях, и упражнения для тренировки мышц.

Также существуют убедительные данные об эф­фективности общеукрепляющих упражнений при лечении хронической неспецифической БНС. Они снижают интенсивность боли и по­ложительно влияют на болевой порог пациента при физических нагрузках.

При хронической БНС наиболее полезны упражнения на гибкость, растя­жение и мобильность, тренировка выносливости и повышение силы мышц. Интенсивная ди­намическая стабилизация была равнозначна ре­зультатам «группы МакКензи» в отношении умень­шения боли и нетрудоспособности у пациентов с подострой или хронической БНС.

Назначение лечебной гимнастики

Суставные поверхности фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника сближаются во время разгибания спины, ипсилатеральной ротации и латеральном сгибании и расходятся при сгибании, контралатеральной ротации и ла­теральном сгибании. Следовательно, при воспа­лении или повреждении фасеточных суставов следует избегать сближения суставных поверхно­стей. Клинически упражнения на сгибание ока­зывают положительный эффект у большинства пациентов с патологией фасеточных суставов.

Традиционные сгибательные упражнения Уильямса включают присаживание, «мост», от­клонение таза назад, подтягивание коленей к гру­ди, приседы, растяжение фасциального слоя (от подвздошной ости к коленному суста­ву) при выпадах и приседания на полной стопе. Традиционные присаживания, «мост» и при­седания на полной стопе способствуют укрепле­нию мышц живота, нижних конечностей и яго­дичных мышц. Уильямс включил также подтяги­вание коленей к груди и приседы для растяжения мышцы, выпрямляющей позвоночник, плотной фасции и задних связок.

Кроме того, приседы спо­собствуют растяжению подколенных сухожилий, но их следует избегать, если у пациента имеются признаки радикулопатии. Приседания на пол­ной стопе являются не только укрепляющим уп­ражнением, но и предотвращают возникновение разгибательныхконтрактур.

Однако не все сгибательные упражнения Уильямса подходят для пациентов с ишиасом. На­пример, традиционные присаживания для безо­пасного выполнения следует преобразовать в «скручивания», медлен­ные размахи с приседом требуют модификации при отеке или воспалении суставной капсулы, по­тому что отклонение таза назад может оказывать чрезмерную нагрузку на заднюю часть фиброз­ного кольца межпозвоночного диска.

Протрузию задней части межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника тради­ционно лечат с помощью разгибательной программы реабилитации. Также на эффектив­ность назначенных упражнений оказывает вли­яние степень протрузии диска. Грыжи средней и тяжелой степени имеют тенденцию лучше реа­гировать на сгибательные позы, так как фиброз­ное кольцо при разгибании позвоночника вне­дряется между позвонками.

Если при разгибании позвоночника происхо­дит централизация боли, то это повышает шан­сы пациента на выздоровление при выполнении разгибательных упражнений. Специфические разгибательные упражнения, описанные Мак­Кензи, начинают выполнять в положении лежа на животе. Сначала пациент полностью лежит на животе, затем опирается на локти и, на­конец, принимает положение лежа на животе с поднятым туловищем.

Упражнения, стабилизирующие позвоночник или торс, завоевывают все большую популярность и могут выполняться как в начальном, так и в усложненном вариантах. Они были подроб­но описаны в одном из предыдущих номеров журнала «Спортивная медицина сегодня». Кавчик (Kavcic) и сотр. отметили, что за стабиль­ность позвоночника отвечает не одна мышца или группа мышц и для оптимальной тренировки мышц туловища необходимо выполнение мно­гих упражнений.

Согласно МакДжиллу (McGill), неспецифичес­кие, общие рекомендации при БНС должны вклю­чать следующие принципы. Прежде всего, необходимо внимательно относиться к боли. Вра­чи не должны выбирать для пациентов с БНС позу, при которой «нет боли, нет и пользы».

Также безосновательно ждать, что при выполнении уп­ражнений не возникнет небольшого дискомфор­та. Практическое правило таково: небольшой дис­комфорт допустим до тех пор, пока он не пере­ходит в боль, нарушающую правильное выполне­ние упражнений или вынуждающее прекратить нагрузку, таким образом, негативно отражаясь на восстановлении мышц.

Во-вторых, пациент может выполнять упражнения для поясничного отдела позвоночника ежедневно. В-третьих, большую пользу при БНС оказывают аэробные нагрузки, особенно ходьба, поэтому по возможности их не­обходимо включить в программу реабилитации. В-четвертых, следует избегать нагрузок на позво­ночник в полном объеме движений рано утром, так как в это время в дисках повышено содержа­ние жидкости (ее концентрация колеблется в те­чение суток).

Другие рекомендации предлагают вначале повышение выносливости, а затем сило­вые тренировки мускулатуры спины. Эта после­довательность обычно соблюдается во всех орто­педических программах реабилитации, но осо­бенно важна для пациентов с БНС, так как различ­ные группы мышц поясничной области отвечают за поддержание позы. Их устойчивость является первостепенной задачей и пациенты должны по­нимать, что улучшение может не наступить в те­чение 3 месяцев или более, в зависимости от бо­лезни. Н

аконец, МакДжилл утверждает, что «не существует идеального набора упражнений для всех людей». В каждом случае необ­ходимость включения тех или иных упражнений определяется опытом врача и реакцией пациента на различные их виды.

• «Скручивания» для мышц живота; боковой мост.
• Упражнения в положении сидя на гимнастичес­ком мяче.
• Положение на четвереньках с подъемом проти­воположных руки и ноги(поза «охотничьей собаки»). Мост в положении лежа на спине с/без выпрямления одной ноги.

Заключение

Существует множество различных клинических подходов, имеющих отношение к лечению БНС с помощью лечебной гимнастики. Для оптималь­ного выбора упражнений необходима правиль­ная оценка состояния пациента и его реакции на нагрузку.

Существуют данные о том, что, кроме традиционных разгибательных и сгибательных программ реабилитации положительное влияние на БНС оказывают предпочтительные для паци­ента схемы движений и неспецифические трени­ровочные программы.

Барри Дейл (Barry Dale) — доцент кафедры физиотера­пии Университета Южной Алабамы в Мобиле. Область его преподавательских и научных интересов — ортопедия, кинезиология, неврология и спортивная физиология.