Классификационная схема Делитто и лечение дисфункции поясничного отдела позвоночника

Системы классификации могут оказать большую помощь в упорядочении информации, получен­ной при обследовании спортсменов с болью в ниж­ней части спины. Обработка информации в целях тщательной оценки и последующего устранения причины боли может оказаться затруднительной.

Систематизируя симптомы заболевания по клас­сификационной схеме, реабилитологи могут ис­пользовать полученную информацию для форму­лировки предположительного диагноза и плана лечения острой боли в нижней части спины.

Делитто (Delitto) и сотр. опубликовали классификационную схему, направленную на синдромологическое, а не нозологическое лече­ние боли в пояснице. Она позволяет реабилито- логам определить принадлежность спортсмена к той или иной категории лечения согласно симп­томам, выявленным при исследовании движе­ний.

В дальнейшем тактика ведения пациента определяется не столько поставленным диагно­зом, сколько улучшением результатов двигатель­ных тестов. Легко заметить, что диагноз заболе­вания основан на категории нарушения движе­ний, но врач не должен руководствоваться резуль­татами МРТ и других диагностических методов, так как различные патологические находки мо­гут вводить в заблуждение.

Было показано, что примерно у трети лиц, не страдающих болью в нижней части спины, на МРТ выявляется грыжа межпозвоночного диска. Классификация, основанная на результатах лечения, будет учиты­вать симптомы, а не диагноз и, следовательно, должна применяться ко всем спортсменам с ост­рой болью в пояснице.

Первоначальное обследование

Понятие «острота» в данной классификационной схеме подразумевает не быстроту развития сим­птомов, а их тяжесть, которая определяется ин­тенсивностью и локализацией боли, а также нагрузками, приводящими к ее усилению. Для ее оценки используется «Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности у больных с син­дромом боли в нижней части спины». Он позволяет быстро подсчи­тать результаты и определить степень ограниче­ния жизнедеятельности спортсмена и его ответ на лечение.

До начала лечения необходимо решить, может ли данного пациента вести исключительно реа- билитолог или требуются консультации физио­терапевта. Важно определить, необходимо ли дополнительное терапевтическое, хирургическое или психологическое обследование до начала курса реабилитации. Особенно важно срочное  обследование в случае, если у спортсмена наблю­дается дисфункция мочевого пузыря или прямой кишки, что указывает на неотложное состоя­ние — синдром конского хвоста.

Другие опасные состояния, требующие обращения к врачу, пере­числены во врезке. Психологическое обследова­ние показано, когда наряду с объективными про­явлениями синдрома боли в нижней части спины у спортсмена наблюдается посттравматическое стрессовое расстройство — на него может оказы­вать влияние чувство разобщенности с командой. Освестровский индекс должен коррелировать с поведением спортсмена. Наличие дистресса уста­навливается при сильной боли и высоком значе­нии Освестровского индекса нарушения жизне­деятельности (при обследовании спортсмен не может сидеть или вынужден принимать фикси­рованную асимметричную позу).

Усиление сим­птомов при лечении указывает на наличие дру­гих заболеваний, так как психологические фак­торы влияют на восприятие боли. Это устанав­ливается при несоответствии Освестровского ин­декса, жалоб пациента и данных физикального обследования. В данной ситуации все заинтере­сованные стороны (родители, тренеры, спортсме­ны и работники системы здравоохранения) дол­жны сотрудничать для скорейшего возвращения больного в спортивную жизнь.

Опасные состояния, требующие обращения к врачу

• Симптомы, не зависящие от положения тела или движений, особенно ночные пробуждения из-за сильной боли, не связанной с положе­нием тела или движением, и невозможность уснуть из-за боли.
• Неожиданная потеря массы тела более 5 кг за последнее время у пациента, ведущего малоподвижный образ жизни и с остро раз­вившейся общей слабостью или недомоганием.
• Сведения о перенесенной тупой травме.
• Боль в животе с иррадиацией в пах в сочета­нии с гематурией, половые расстройства или нарушения менструального цикла за послед­нее время.
• Температура тела более 100 °F (37,8 °С).
• Артериальное давление более 160/95 мм рт. ст.
• ЧСС в покое более 100 уд./мин.
• Частота дыхания в покое более 25 дыхатель- ныхдвижений в минуту.

 

Сбор анамнеза при боли в нижней части спи­ны начинается с вопросов, позволяющих опреде­лить механизм травмы. В жалобах спортсмен мо­жет описать локализацию, длительность и интен­сивность боли, а также ее связь с положением тела или движениями.

Если боль иррадиирует ниже коленного сустава, необходимо провести невроло­гическое обследование нижних конечностей с це­лью определения чувствительного, мышечного или неврологического дефицита, указывающего на поражение нервов.

Например, у спортсмена с поражением нервного корешка на уровне L5 будет наблюдаться парестезия на лате­ральной поверхности ноги и медиальной поверх­ности трех пальцев, а также снижение чувстви­тельности в области ягодиц, задней и боковой поверхности бедра, тыла стопы, медиальной час­ти подошвы и первых трех пальцев. Отмечается слабость при разгибании большого пальца и тыль­ном сгибании стопы и ослабление ахиллова реф­лекса. П

ри поражении корешка на уровне S1 вы­является парестезия латеральной поверхности двух пальцев, латеральной части стопы и лодыж­ки до уровня колена или подошвы. Отмечается слабость при подошвенном сгибании стопы и сни­жение чувствительности в области ягодиц, задней поверхности бедра и нижней части ноги.

Классификационная схема синдрома боли в нижней части спины обосновывает необходи­мость оценки и лечения области таза до оценки состояния поясничной области. Согласно работам Цибулки (Cibulka) и сотр., ответ пациента на остеопатические манипуляции следует считать положительным, если три из четырех описанных ниже тестов являются положительными. Делитто и сотр. полагали, что данная процедура долж­на предшествовать оценке состояния поясничной области, чтобы удостовериться, что пациенту тре­буется лечение именно поясничного отдела позвоночника, а не тазовой области.

Классификационная схема основана на сим­метричности движений и изменении симптомов при двигательных тестах. Симптомы могут уси­ливаться, ослабевать или не изменяться (статус- кво). В данной классификационной схеме под усилением симптомов подразумевается появле­ние их на периферии (возникновение парестезии или боли, распространяющихся в дистальном направлении от позвоночника).

Обычно, если боль увеличивается с 4 баллов до 8 по 10-балльной шкале, мы говорим, что наступило ухудше­ние, но в данной классификации это будет рас­сматриваться лишь как усиление боли, если нет симптомов на периферии. Усиление боли и сим­птоматики — не показатель ухудшения состоя­ния; для этого необходимо появления боли или парестезии на периферии.

Второй вариант — это централизация (ослаб­ление) симптомов, то есть перемещение боли и парестезии по направлению к позвоночнику или их исчезновение после движения. Это часто на­зывают «направленным изменением», указывая

на то, что при определенном движении периферические симптомы перемещаются к срединной линии тела (например, из ноги в ягодицы или передней поверхности бедра в бок). Уменьшена боли или интенсивности симптомов — не показатель улучшения; должно наблюдаться смешение симптомов к центру.

При отсутствии изменения симптомов (статус-кво) двигательные тесты могут вызывать а ослабление или усиление, но смещения симптомов к центру или к периферии не происходи .При этом измеряют интенсивность симптомов регистрируют их ответ на движения. Категория статус-кво встречается в данной схеме чаще всего, к ней относятся спортсмены, не страдающие радикулопатией.

Оценка

При оценке состояния исследуют каждое движение, чтобы определить, смещается ли боль или парестезия к периферии (ухудшение) или к центру (улучшение), или же симптомы не изменяются и признаков радикулопатии не выявляет а боль лишь усиливается или уменьшается (статус-кво). Если при движении боль смещается I периферии, дальнейшие исследования в этом направлении не проводятся.

Процесс оценки состояния начинается с определения результатов наклонов в стороны. Если они симметричны, производят оценку влияние движений на характер боли. Сначала исследую сгибание, затем разгибание и, наконец, перемещение таза. Если при каком-то движении бол централизуется, то его повторяют. Если боль остается централизованной, переходят к оценке фиксированного положения тела.

Чтобы удостовериться, что при данном движении боль действительно централизуется, спортсмену предлагают выполнять его в различных положения: стоя, сидя, лежа на спине, лежа на животе и сто на коленях. Исследование начинают с одиночны движений, переходя затем к повторам и фиксированным позам при различном положении тел; Оценивают качество, количество движений и их влияние на боль.

Ухудшение состояния: перемещение симптомов на периферию

Если боль смещается на периферию и сохраняется там при всех двигательных тестах, то методом выбора является вытяжение поясничного отдела позвоночника. Вытяжение назначают в течение короткого времени до достижения ста­тус-кво или улучшения состояния.

При этом не существует направленных изменений, так как двигательные тесты ни в одном направлении не уменьшают симптомы. Можно зафиксировать только ухудшение. Вытяжение показано, если нет другого метода, который достоверно обеспечивал бы централизацию симптомов. Можно также воз­действовать на спазмы мышц и снятие боли, но ключевым моментом является вытяжение, до тех пор пока в ходе лечения пациент не перейдет в другую категорию.

Улучшение состояния: централизация симптомов

Прежде всего оценивают симметричность накло­нов в обе стороны. Если наклоны симметричны, переходят к оценке влияния сгибания и разгиба­ния в одно движение на степень болевых ощу­щений; если боль централизуется, движения по­вторяют. Если боль остается централизованной, переходят к оценке фиксированного сгибания или разгибания. Спортсмен пытается выполнять движения во всех положениях: стоя, сидя, лежа на спине, лежа на животе и стоя на коленях.

Если при наклоне в стороны выявляется асим­метрия, то оценивают степень бокового смеще­ния поясничного отдела позвоночника и влияние перемещения таза на состояние пациента. Боко­вое смещение поясничного отдела позвоночни­ка определяют при осмотре пациента во фрон­тальной плоскости; при этом можно заметить боковое отклонение туловища относительно таза.

В этом случае выполняют активное пе­ремещение таза: спортсмен самостоятельно сме­щает туловище относительно таза, пока они не окажутся на одной линии. Если при этом проис­ходит централизация симптомов, то спортсмен принадлежит к категории пациентов с боковым смещением. В противном случае оценивают сги­бание и разгибание, начиная с одиночных дви­жений и переходя к повторам и фиксированным положениям тела, в которых спортсмен также выполняет одиночные движения и повторы.

Если какое-либо движение приводит к цент­рализации боли и парестезии, это рассматрива­ется как улучшение. Основное правило для па­циентов данной категории — делать все, что спо­собствует централизации симптомов. Если сим­птомы централизуются при сгибании, спортсмен должен выполнять упражнения на сгибание. Сле­дует избегать положения, при котором симпто­мы смещаются на периферию, и ежечасно выпол­нять упражнения, способствующие централиза­ции симптомов, до исчезновения признаков радикулопатии.

Если симптомы централизуются  при разгибании, рекомендуют избегать нагрузок, провоцирующих боль, и назначают упражнения на разгибание, включающие разгибание пояс­ничного отдела позвоночника, подъем туловища из положения лежа на животе.

Спортсмены, от­носящиеся к данным категориям, быстро отвеча­ют на лечение, но при каждом последующем ви­зите к врачу подлежат повторному осмотру с целью удостовериться, что результаты двигатель­ных тестов не изменились и пациент не подле­жит переводу в новую лечебную категорию. Пе­реход из одной категории в другую после начала лечения наблюдается крайне редко.

Статус-кво: симптомы усиливаются или ослабевают, но их перемещения не происходит

Если при двигательных тестах перемещения сим­птомов не происходит или нет признаков радикулопатии, то спортсмена следует отнести к катего­рии пациентов «мобилизации поясничного отдела позвоночника». При этом боль может усиливать­ся или ослабевать, но перемещения симптомов не происходит. Если наклоны в стороны симметрич­ны, то это указывает на поражение капсулы с ог­раничением подвижности, затрагивающим два смежных позвонка (например, L1 и L2).

При по­следующих двигательных тестах выявляется сни­жение объема движений (ограничение сгибания, разгибания или и то и другое). Такие пациенты подлежат общей мобилизации для разработки ог­раниченных движений (т. е. мобилизации суста­вов в направлении разгибания сзади наперед при ограничении разгибания и в обратном направле­нии — при ограничении сгибания).

У спортсменов с некапсулярным характером поражения (асимметричные наклоны в стороны) ограничения движений указывают на включение специфических структур. Например, если имеет­ся сужение суставной щели правого фасеточно­го сустава между позвонками L4 и L5, то умень­шится наклон в левую сторону, сгибание (часто наблюдается отклонение вправо при сгибании) и поворот вправо в положении стоя.

Это обуслов­лено специфической биомеханикой фасеточно­го сустава при движениях. Если в правом фасе­точном суставе между позвонками L4-L5 нару­шено смыкание, то будет наблюдаться ограниче­ние наклона вправо, разгибание (часто с откло­нением влево, так как правая сторона отстает при движении) и поворота влево в положении стоя.

Эти нарушения являются специфичными, а па­циент относится к категории специфической мо­билизации. Специфическая мобилизация или мануальная терапия применяются при односто­роннем ограничении раскрытия или смыкания суставной щели. Боль обычно локализуется сбо­ку от остистого отростка поясничного позвонка и не иррадиирует в дистальном направлении или уменьшается при тесте с повторяющимися дви­жениями или при общей мобилизации.

Специ­фический уровень ограничения оценивают при наблюдении за положением поясничного отдела позвоночника при двигательных тестах и сколь­зящих движениях сзади наперед (односторонних над фасеточными суставами и центральных над остистыми отростками) для оценки уровня гипо­мобильности.

Установив, что боль и ограничение движений обусловлены нарушением раскрытия или смыка­ния суставной щели фасеточных суставов, можно начинать специфическую мобилизацию. Фа­сеточный сустав в поясничном отделе раскрыва­ется при сочетании сгибания с наклоном влево и смыкается при разгибании и наклоне вправо.

Та­ким образом, при ограничении раскрытия нару­шается сгибание и наклон в противоположную сторону, а при ограничении смыкания — разги­бание и наклон в ипсилатеральную сторону. При нарушении раскрытия или смыкания суставной щели специфическая мобилизация является ме­тодом выбора. Она описана в следующем разде­ле.

Данная классификация не поддерживает ка­кую-то одну методику мобилизации суставов. Напротив, она предполагает, что общую гипомо­бильность следует лечить общей мобилизацией, а при растяжении и специфической гипомобиль­ности целесообразно применять специфическую мобилизацию. При этом тактику лечения должен выбирать квалифицированный специалист. Представленные ниже примеры являются толь­ко иллюстрациями и не отражают все возможные методы лечения.

Лечение. Ухудшение состояния

Вытяжение. Вытяжение является методом вы­бора, если при всех двигательных тестах наблю­дается смещение боли и парестезии на перифе­рию. Если сгибание менее болезненно, чем раз­гибание, то механическое вытяжение целесооб­разно проводить лежа в согнутом положении (на спине с ногами на скамеечке). Если же разгиба­ние является менее болезненным, вытяжение проводят в положении спортсмена лежа на жи­воте.

Лечение. Улучшение состояния

Если какое-либо движение способствует улучше­нию состояния, то спортсмен может проводить самолечение, повторяя это движение и избегая тех, которые вызывают боль. Ниже приведены примеры полезных лечебных воздействий.

Синдром сгибания Спортсмен может самосто­ятельно лечить синдром сгибания с помощью уп­ражнений на сгибание. При этом крайне важно предупредить пациента, чтобы он избегал разги- бательных положений в острой фазе и стремился принимать сгибательные позы, чтобы выйти из болезненной стадии. При возможности следует сидеть, а не стоять.

пражнения для тренировки сердечно-сосудистой системы следует выполнять на велосипеде, эргометре для верхней половины тела или аппарате, имитирующем греблю. В тече­ние дня необходимо многократно выполнять сги­бание в положении сидя, подтягивание коленей к груди лежа на спине (с повторениями и фиксиро­ванным положением) и позу молящегося (стоя на коленях, ягодицы прижаты к пяткам).

Если спорт­смен привык спать на животе, он должен подкла- дывать под таз подушки, чтобы избежать разги- бательного положения во сне.

Статус-кво. Общая мобилизация

Общая мобилизация Спортсмены, у которых отсутствует перемещение симптомов, а наклон стороны симметричны, относятся к группе щей мобилизации. Сюда также относятся пациенты с асимметричными наклонами, но без признаков ограничения раскрытия/смыкания суставной щели в фасеточных суставах.

При лечении больных данной группы используется техника мобилизации, направленная на улучшение движений всего поясничного отдела позвоночника. При ограничении сгибания применяется мобилизация общего сгибания. Спортсмен лежит в согнутом положении с ногами, согнутыми до желаемого уровня гипомобильности суставов, и выполняет скользящие движения н ми в направлении назад.

Если ограничено разгибание, выполняется общая пассивная мобилизация разгибания. При наличии такового смещения в качестве мобилизации выполняют пассивное перемещение таза в положении пациента стоя. Врач фиксирует таз на стороне противоположной смещению туловища, обхватывает руками грудную клетку пациента и тянет ее на себя.

Статус-кво. Специфическая мобилизация

Специфическая мобилизация Если наклоны в стороны асимметричны и имеются признаки ограничения расширения/сужения суставной щели в фасеточных суставах, целесообразно ис­пользовать специфическую мобилизацию. Неко­торые из ее приемов, использующиеся в нашей клинике, приведены ниже в качестве примеров. При ограничении расширения мобилизация вы­полняется в положении спортсмена лежа на боку с максимально возможно согнутыми ногами.

Затем обе ноги поднимаются вверх, что­бы обеспечить расширение суставной щели фа­сеточного сустава в сторону стола, на котором лежит пациент. Упражнение можно усложнять, поднимая стол или подкладывая подушки под пациента для создания бокового изгиба позво­ночника, противоположного стороне раскрытия.

При ограничении смыкания спортсмен должен лежать на животе и выполнять скользящие дви­жения сзади наперед. При мобилизации изна­чально необходимо нейтральное разогнутое по­ложение позвоночника, впоследствии переходя­щее в разгибание лежа на животе с помощью подъема стола или подкладывания подушек под торс и грудь пациента.

Задачей программы упражнений, выполняе­мых дома, является максимальное поддержание нового положения. Один из способов — подкладывать при сидении полотенце, свернутое в рулон, под ягодицу на стороне, противоположной ограничению расширения суставной щели и ипсилатеральной при ограничении сужения. Спорт­смен также может мобилизовать расширение в сидячем положении, наклоняясь вперед и затем в сторону (не вращая туловище), противополож­ную ограничению.

При ограничении сужения пациент может выполнять подъем туловища из положения лежа на животе с валиком, подложен­ным ниже уровня ограничения. Другой вариант: спортсмен лежит на боку на диване, опираясь рукой на подлокотник (или на кровати с множе­ством подушек или валиков).

Случай из практики. История заболевания. Оценка

Описанный ниже случай иллюстрирует приме­нение предложенных методов оценки и лечения острой боли в нижней части спины.

История заболевания.

Восемнадцатилетний футболист поступил в кли­нику с жалобами на боль в нижней части спины в течение 6 недель; причем за неделю до госпита­лизации боль была настолько сильной, что он не мог участвовать в игре. Он не помнил ничего, что могло бы привести к возникновению указанных симптомов.

Боль была тупой, с локализацией в правой поясничной области, не иррадиирующая в другие отделы, с уровнем от 0 до 7 баллов по 10-балльной шкале, усиливалась при ударе по мячу, бросках вперед и назад, наклонах вправо и уменьшалась в положении лежа, при приклады­вании льда и приеме противовоспалительных препаратов (релафен).

Во время бега боли обыч­но не было, она возникала при попытке совер­шить бросок и сохранялась некоторое время пос­ле него. Несмотря на прогрессирование болезни, спортсмен продолжал играть, пока не вынужден был прекратить нагрузки. После отдыха возоб­новилась прежняя тупая боль.

Оценка.

Три из четырех тестов оценки функции под- вздошно-крестцовых суставов были отрицатель­ными. Наклон вправо был на 50% меньше накло­на влево. Наклон вперед был в пределах нормы. У пациента отмечалось уменьшение поворота влево и разгибания на 50% (возникала боль в правой поясничной области).

Результаты и план лечения

У этого футболиста не было выявлено радикулярных симптомов, поэтому не было показано обследование нижней части тела. Подвздошно­крестцовые суставы не были поражены (три из четырех тестов были отрицательны). При всех двигательных тестах, за исключением сгибания, возникали беспокоящие пациента симптомы, но их перемещения на периферию не было отмече­но.

При сгибании возникала боль. Таким обра­зом, пациент был отнесен к категории «статус- кво», а поскольку наклоны в стороны были асим­метричны, то в дальнейшем он подлежал лечению в группе специфической мобилизации.

При дви­гательных тестах были выявлены ограничения разгибания, наклона вправо и поворота влево. От­мечались симптомы сужения суставной щели слева, что указывало на точку воздействия спе­цифической мобилизации. Спортсмену было предложено выполнять мобилизацию лежа на боку.

При выполнении упражнений дома было рекомендовано подкладывать валик под правую ягодицу для коррекции ограничения смыкания (не забывайте, что при ограничении смыкания суставной щели необходимо открыть ту сторо­ну, наклон в которую не нарушен). Также спорт­смену было назначено каждый час выполнять подъем туловища из положения лежа на животе ежедневно до следующего визита к врачу. При следующем осмотре было выявлено 60%-е улуч­шение состояния пациента.

Он продолжил спе­цифическую мобилизацию ограничения смыка­ния (по результатам асимметрии наклонов в стороны) и снижения разгибания в сочетании с уменьшением наклона влево. После четвертого курса лечения спортсмен полностью восстано­вился и смог вернуться в спорт.

Заключение

В приведенном случае из практики классифика­ционная схема оказалась весьма полезна при оп­ределении тактики лечения. Она достаточно гиб­кая, чтобы каждый врач смог решить, какой план лечения лучше всего соответствует его квалифи­кации при выборе оптимальной стратегии лече­ния острой боли в нижней части спины и макси­мально быстрого возвращения пациента в спорт.

Тара Джо Мэнал (Tara Jo Manal) — директор физиотера­певтического отделения клиники Университета Делавэ­ра. Рошелла Клейтор (Roschella Claytor) — ординатор по спортивной физиотерапии в Университете Делавэра.