Боль в пояснице у молодых спортсменов

Самые сложные случаи в практике спортивного врача — боль в пояснице или дисфункция мышц спины у молодых спортсменов. У хирургов-ортопедов недостаточно опыта в лечении позвоноч­ника, а, имея сертификат спортивного врача, они занимаются преимущественно патологией конеч­ностей, особенно плечевого и коленного суставов, уделяя мало внимания заболеваниям позвоноч­ника. Хирург-ортопед с сертификатом спортив­ного врача, специализирующийся на лечении позвоночника, будет находкой для любой спор­тивной команды. Многие врачи, не занимающи­еся спортивной медициной, могут вносить зна­чительный вклад в лечение в качестве консуль­тантов.

Позвоночник — это, несомненно, та область, в которой спортивные тренеры, семейные докто­ра, а также врачи, специализирующиеся в облас­ти спортивной медицины, чувствуют себя наи­более неуверенно. Даже если физиотерапевты успешно лечат боль в пояснице у спортсменов, многие из них не готовы заниматься этим дли­тельное время, как это необходимо для макси­мально быстрого возвращения спортсменов к активной жизни.

В группу риска по развитию синдрома боли в пояснице входят футболисты, хоккеисты, иг­роки в гольф, гребцы, гимнасты, пловцы, тен­нисисты, волейболисты, баскетболисты, а так­же спортсмены, занимающиеся боулингом и легкой атлетикой.

• У молодых спортсменов с болью в пояснице при разгибании позвоночника риск развития грыжи межпозвоночного диска или разрыва фиброзного кольца выше, чем риск повреж­дения суставов.
• Сбор анамнеза и объективное обследование в     совокупности с функциональной оценкой помогут провести полную и точную дифферен­циальную диагностику.
• Профилактические меры после курса реаби­литации способствуют уменьшению частоты и тяжести рецидивов болезни.

Молодые люди с болью в пояснице

Оценка

Для проведения дифференциальной диагностики необходимо провести полный и тщательный сбор анамнеза, обращая особое внимание на травмы и заболевания скелетно-мышечного аппарата. Мы обсудим также некоторые более важные моменты (см. врезку), которые необходимо включить в анамнез. Мы разработали бланк опроса пациен­тов, который позволяет составить полную карти­ну заболевания.

Впоследствии его может просмот­реть спортсмен и все члены его семьи, что дает больше времени для объективной оценки состоя­ния. Для полной оценки синдрома боли в пояснице у молодых спортсменов абсолютно необходи­мо выяснить наличие в анамнезе предшествую­щих травм позвоночника и других элементов фун­кциональной кинетической цепи, особенно суста­вов нижних конечностей, которые часто остают­ся недиагностированными или нелечеными.

Мало внимания уделяется вопросу, сколько времени спортсмен занимается на сидячих тренажерах, которые увеличивают давление Иа межпозвоноч­ные диски. Вместе с неправильной механикой дви­жений позвоночника при поднятии тяжестей это наиболее распространенные факторы риска боли в пояснице у молодых спортсменов.

Анамнез

1. Обстоятельства травмы или начало появления симптомов.
2. Предшествующие травмы позвоночника, бед­ра, колена, стопы, лодыжки. Были ли они полностью диагностированы и вылечены (кинетическая цепь)?
3. Длительность и активность занятий данным видом спорта, а также уровень тренированности.
4. Занятия другими видами спорта (необходимо указать их).
5. Предшествующее лечение настоящего заболе­вания.
6. Диагностическое обследование на данный момент.
7. Возможность участвовать в играх и трениров­ках с момента травмы (очень важно).
8. Ошибки при тренировках:

• неправильная механика позвоночника при поднятии тяжестей;
• тренировки на сидячих тренажерах с нагрузкой повышают риск заболевания позвоночника (в сидячем положении увеличивается давление на диск).

Физикальное обследование

Традиционного физикального обследования по­звоночника недостаточно. Эта статья поможет вам поставить полный и точный диагноз. Как мини­мум, необходимо функциональное обследование нижних конечностей и позвоночника для форми­рования общего представления, которое следует дополнить шестью основными функциональны­ми тестами (см. врезку).

Они помогут распознать функциональную и биомеханическую недостаточ­ность кинетических цепей нижних конечностей и позвоночника, а также плечевого и тазового пояса. Например, для молодого игрока в гольф (прав­ши) с болью в пояснице при ограничении движе­ний в левом подтаранном суставе может оказать­ся невозможной пронация (нагрузка) всей левой ноги.

Это, в свою очередь, способствует уменьше­нию внутренней ротации коленного и наружной— тазобедренного сустава, что вызывает чрезмерную ротацию поясничного отдела вправо при обрат­ном движении. Это компенсирует ограничение объема движений в тазобедренном суставе, изна­чально обусловленное уменьшением пронации в подтаранном суставе.

Шесть основных функциональных тестов:

• Приседания на двух ногах и на одной ноге.
• Балансировка с размахами или спуск по ступе­ням с медленной эксцентричной фазой дли­тельностью 6 секунд, выполняемой в сагитта­льной, фронтальной и поперечной плоскостях.
• Движения торса в сагиттальной, фронтальной и поперечной плоскостях.
• Эксцентрический контроль торса при движе­ниях в трех плоскостях, стоянии на одной ноге с опорой на пальцы при необходимости,
• Реакция лопатки в трех плоскостях с контролем асинхронности движений бедра и лопатки.
• Ненагрузочная оценка стопы и лодыжки, оценка разгибания большого пальца ноги (>65°) и внешнего/внутреннего поворота пятки при сагиттальных, фронтальных и поперечных движениях в подтаранном суставе.

Необходимо исследовать движения в шейном и грудном отделах позвоночника, а также в крест­цово-подвздошных суставах. Важно уточнить, сопровождается ли смещение поясничного отде­ла позвоночника сгибанием или разгибанием.

Сочетание смещения с разгибанием обычно хуже, чем со сгибанием, и требует нескольких месяцев лечения для достижения эффекта. Мо­жет наблюдаться мягкое смещение в левую сто­рону; при этом легкое нажатие на левое плечо вызывает перемещение направо и наоборот.

Этот вид смещения имеет самый плохой прогноз, и зачастую даже хирургическое лечение не вызы­вает улучшения состояния. Конечности исследу­ют в свободном положении и с нагрузкой; одно­временно проводят ручное обследование мышц и неврологическое исследование.

Выявление не­благоприятного натяжения нерва при сгибании позвоночника и подъеме прямых ног в положе­нии сидя, лежа на спине и лежа на боку для рас­тяжения бедренного нерва (тест на растяжение бедренного нерва в положении лежа) можно про­водить с сенсибилизирующими и вспомогатель­ными приемами для определения источника сим­птомов (мышцы или натяжение нерва).

Хорошим примером служит ситуация, когда у спортсмена с болью по задней поверхности бедра (которая, как полагают, является следствием по­вреждения подколенного сухожилия) симптомы усиливаются при сгибании позвоночника и подъе­ме прямых ног с тыльным сгибанием в положе­нии сидя.

Если боль уменьшается или проходит при разгибании шеи, это дает основания предпо­лагать наличие неблагоприятного нейродинами- ческого натяжения вследствие грыжи межпозво­ночного диска, а не повреждение подколенного сухожилия. Для поиска наиболее затронутой плос­кости движений целесообразно использовать се­лективные тесты на объем движений. Это помо­жет решить, с восстановления какой плоскости необходимо начинать реабилитацию.

Тесты на повторение движений без нагрузки в положении лежа на животе (разгибание с опорой на кулаках, локтях или полностью лежа) могут помочь опре­делить, является ли боль централизованной или иррадиирующей в одну или обе ноги. Пальпация, проводимая квалифицированным мануальным терапевтом, должна включать посегментную про­верку позвоночника для поиска соматических дис­функций (асимметрия, уменьшение объема дви­жений, структурные аномалии ткани).

Кроме того, для обследования позвонков с Т1-Т2 по S1 реко­мендуются прыжковые упражнения. При этом пациента просят сообщать о появлении болевых ощущений и фиксируют спазмы и подергивания мышц над остистыми отростками, а также умень­шение прыгучести.

Дифференциальный диагноз

Тщательно собранный анамнез и физикальное обследование, включающее функциональное ис­следование с шестью основными тестами, помо­гут распознать биомеханические нарушения, спо­собствующие травматизации и задерживающие процесс выздоровления.

Схема диффе­ренциальной диагностики у молодых спортсме­нов с синдромом боли в пояснице приведена во врезке. После сбора анамнеза, проведения физикального обследования и функционального ис­следования врач обычно может заподозрить гры­жу межпозвоночного диска в противоположность традиционному мнению, согласно которому наи­более распространенными причинами боли в пояснице у молодых спортсменов являются спон­дилолиз, в том числе полные переломы, стрессо­вые переломы и частичная реакция на нагрузку.

Хотя и при спондилолизе, и при грыже межпоз­воночного диска наблюдается боль при разгиба­нии, для грыжи характерно усиление боли в си­дячем положении и положительный тест сгиба­ния позвоночника с подъемом прямых ног в по­ложении сидя с уменьшением боли при разгиба­нии шеи и/или положительный тест подъема пря­мых ног в положении лежа.

Относительно новый диагноз — ювенильную дискогенную патологию (ЮДП) — следует запо­дозрить при клиновидной деформации тел груд­ных и поясничных позвонков, сходной с измене­ниями при болезни Шойермана, а также много­уровневой дегенерации межпозвоночных дисков, нехарактерной для данной возрастной группы.

При ЮДП возможно безопасное возвращение пациентов в спорт без риска постоянной травма- тизации позвоночника при адекватной реабили­тации. Реже встречаются, но требуют обязатель­ного исключения остеобластомы, так как в 40% случаев они локализуются в позвоночнике, из них более 60% развиваются в его задних структурах.

У молодых спортсменов редко встречаются ме­тастатические поражения позвоночника, но пер­вичная лимфома или лейкемия отмечаются от­носительно часто и требуют исключения. Также наблюдаются дисцит и остеомиелит, более харак­терные для детей до 10 лет.

Распространенные заболевания.

- Мышечно-связочные: растяжения, контрактуры, гематомы, ушибы и т. д.

- Дискогенные:

• фокальные грыжи межпозвоночных дисков:
• множественные грыжи межпозвоночных дисков;
• разрывы фиброзного кольца;
• сочетание нескольких из перечисленных патологий;
• ювенильная дискогенная патология (ЮДП).

- Спондилолистез:

• истмический — вследствие повторяю­щихся микротравм;
• травматический — вследствие макро­травмы.

- Дисфункция крестцово-подвздошного сус­тава и соматическая патология поясничной области.

Редкие (но требующие исключения) заболевания.

- Переломы:

• тела позвонка;
• фасеток;
• остистых или поперечных отростков;
• костей таза.

- Опухоли:

• доброкачественные:
• аневризматическая костная киста;
• остеоид-остеома;
• остеобластома;

- злокачественные:

• первичные (лейкемия, лимфомы, сарко­ма Юинга в костях таза, реже — остео­саркома, обычно наблюдающаяся в костях конечностей);
• метастатические — нейрофиброматоз, реже другие источники.

- Стеноз:

• врожденный;
• приобретенный.

- Инфекционныеи воспалительные заболевания:

• дисцит;
• остеомиелит;
• другие воспалительные заболевания:
• синовит фасеточных суставов;
• остит лобковой кости;
• сакроилеит;

- другие инфекционные процессы (туберкулез). Д. Спондилоартропатия:

• анкилозирующий спондилит;
• серонегативная, которая включает спонди- лоартропатию,ассоциированную с писчим спазмом и язвенным колитом.

Сосудистая патология: аневризма брюшного отдела аорты (редко).

Диагностические исследования

Мы решительно не рекомендуем проводить у мо­лодых спортсменов лучевые исследования до объективного обследования. Тщательно со­бранный анамнез, физикальное обследование и функциональные тесты позволяют избежать рент­генологического исследования, КТ и радиоизотопного сканирования, что снижает лучевую нагрузку на пациента и уменьшает стоимость обследования.

Для постановки диагноза можно использовать про­стой и легкий алгоритм, основанный на данных анамнеза и результатах физикального обследова­ния. Это позволяет значительно уменьшить экономические затраты.

В современных алгоритмах слишком много внимания уделяется лучевой диагностике (рент­генографии, КТ и сканированию костей). При этом возрастает лучевая нагрузка на пациента и увеличивается риск пропустить грыжу межпоз­воночного диска или разрыв фиброзного коль­ца. В обоих случаях у молодых людей наблюда­ется боль при разгибании, имитирующая повреж­дения при спондилолизе и спондилолистезе.

Инновационный алгоритм, представленный в данной статье, основан на данных подробного анам­неза и результатах физикального исследования молодых спортсменов с болью, возникающей в си­дячем положении со сгибанием или разгибанием поясничного отдела позвоночника.

В этой возраст­ной группе боль при разгибании наблюдается при­мерно у 60% пациентов с грыжей межпозвоночно­го диска, тогда как у взрослых с аналогичной пато­логией боль в 60% случаев усиливается при накло­не вперед. Тест сгибания позвоночника с подъемом прямых ног в положении сидя позволяет отличить симптомы грыжи межпозвоночного диска от по­вреждений при спондилолизе.

Использование это­го алгоритма позволит в ранние сроки назначить МРТ и избежать проведения стандартного трехэ­тапного исследования, включающего рентгеногра­фию для диагностики спондилолиза и спондило- листеза, КТ для определения стадии процесса выздоровления и SPECT-сканирование для уточне­ния длительности заболевания.

Консервативное лечение

В острой (воспалительной) стадии боль усилива­ется при движениях. Именно она является опре­деляющим фактором процесса реабилитации. Используя модификацию алгоритма RICE (Rest — покой, Ice — прикладывание льда, Compression — давящая повязка, Elevation — возвышенное по­ложение конечности), под названием MICE, сле­дует выполнить следующие манипуляции на ран­нем этапе реабилитации:

• М — движения, уменьшающие или не усили­вающие боль в сагиттальной, фронтальной или поперечной плоскостях (Movements).
• I — прикладывание льда (Ice).
• С — контроль торса (Core control). Необходи­мо убедиться, что объем движений контроли­руется с помощью упражнений на растяжку и повышение силы мышц для обеспечения ста­бильности в доступных пределах.
• Е — проба на растяжение (Extension trial). Позволяет определить, имеет ли боль цент­ральное происхождение.

На этой стадии назначаются эпидуральные (трансфораминальные, каудальные и интерлами­нарные) инъекции стероидов при условии, что подъем прямых ног в положении лежа осуществ­ляется не более чем на 45° или при сгибании по­звоночника в положении сидя невозможно пол­ное разгибание в коленном суставе. Кроме того, эти инъекции полезны при ограничении движе­ний поясничного отдела позвоночника во всех направлениях, смещении в поясничном отделе, увеличивающемся при разгибании, или болях в ноге, которые сильнее болей в спине.

Мы считаем, что ацетаминофен или нестероид­ные противовоспалительные препараты (НПВП) целесообразно применять в течение ограничен­ного времени (около 2 недель). При невозмож­ности выполнения инъекций допустимо назна­чение пероральных стероидов в течение 5-10 дней в дозе 0,5-1 мг/кг однократно в сутки утром после еды. Мы не рекомендуем назначать НПВП в активной фазе реабилитации, так как они ин­гибируют ответ на воспаление, необходимый для повышения силы мышц (Эванс (Evans), личное сообщение, октябрь 2004).

В острой фазе также можно применять физио­терапию (электростимуляцию, ультразвук и др.) в течение короткого времени, но обычно она не оказывает существенного влияния на функцио­нальный исход.

• Визуализация
• Радиография (рентгеновское исследование)
• КТ
• МРТ
• Ядерная медицина(радиоизотопное сканирование)
• Сканирование костей
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) (S.P.E.C.T.)
• Двойная рентгеновская абсорбциометрия (DEXA) для определения плотности костной ткани
• Нейрофизиологические исследования
• Электродиагностика
• Скорость проведения импульса по нервам Электромиография
• Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)
• Общий анализ крови
• Лейкоцитарная формула СОЭ
• С-реактивный белок Специфический анализ крови
• Антиген HLA-B27 Ревматоидный фактор Антинуклеарные антитела

Подострая стадия

В качестве руководства по реабилитации и пере­подготовке спортсменов после травмы мы при­водим выдержку из работы М. Кларка (М. Clark) «Основы физиотерапии: семифазный непрерыв­ный курс» (рукопись М. Кларка, Национальная Академия спортивной медицины, апрель 2004). К семи фазам реабилитации относятся:

- Правильные физические тренировки, включа­ющие мануальную терапию, растяжку и по­вышение силы. Мы советуем использовать эти методики комплексно, с умеренной интенсив­ностью во время острой и подострой стадий. Упражнения надо выполнять медленно, с экс­центричной работой мышц, чтобы закрепить шаблон работы в центральной нервной сис­теме, уделяя особое внимание правильной ме­тодике выполнения упражнений. Число по­вторений 15-20, но возможно увеличение до 30-35 в зависимости от вида спорта. При ма­нуальной терапии обычно достаточно 3-5 по­вторений для повышения энергетических ресур­сов мышц или облегчения движений в суставе.

- Комплексная тренировка мышечной силы должна включать приседания на двух, а впо­следствии на одной ноге на стабильной поверх­ности. Они выполняются с преодолением веса тела и силы тяжести при нейтральном поло­жении позвоночника и смещении ягодиц на­зад. Когда спортсмен сможет выполнять 20 приседаний за 20 секунд, можно добавить внешнее сопротивление (примерно 5% веса тела) за счет половины гантели в каждой руке. Число повторений 12-20.

- Тренировка, равносильная стабилизации, вклю­чает «расширение» силовых упражнений за счет упражнений на проприоцепцию, что спо­собствует повышению силы и выносливости. Это обеспечивают такие упражнения, как ба­лансировка с размахами и выпады с размаха- ми рук в трех плоскостях (3D). Число повто­рений 8-12. Расширение реализуется за счет 8-12 повторений на нестабильной поверхности.

- Упражнения, развивающие мышцы, включают увеличение объема и массы мышц, их силы и выносливости с помощью выпадов, подъема и спуска по ступеням, а также приседаний с по­степенным усложнением. Число повторений 6-12.

- Тренировка максимального усилия обеспечи­вается за счет нагрузки высокой интенсивно­сти. В этой стадии наибольший эффект за ко­роткое время оказывает медленное шестисе­кундное эксцентрическое сокращение с по­следующим двухсекундным концентричес­ким сокращением. Число повторений 1-5.

- Тренировка, равносильная увеличению гибко­сти, способствует повышению скорости раз­вития усилия за счет «расширения» силовых упражнений с помощью упражнений на мощ­ность (быстрые выпады с подъемом и спуском по ступеням и трехмерными размахами над головой). Число повторений 1-5.

- Максимальное усилие при тренировке мощ­ности обеспечивают высокая скорость выпол­нения упражнений, дополнительный вес и ма­лое число повторений.

Хроническая стадия

В этой фазе реабилитации боль практически отсут­ствует, а вместо воспаления развивается ишемия. Для восстановления кровотока очень полезно про­вести термотерапию, включающую непрерывное согревание в течение 8 часов.

Криотерапия эффек­тивна при болевых приступах. Для пациентов с кинезофобией (боязнью движений) необходимо выполнение контролируемых движений, чтобы продемонстрировать отсутствие усиления боли.

Возвращение в спорт и повышение производительности

Особое внимание к большой ягодичной мышце

Функция большой ягодичной мышцы очень важ­на при разработке программ реабилитации и про­филактики патологии поясничного отдела позво­ночника. Мускулатура бедра и в том числе боль­шая ягодичная мышца играют важную роль в передаче нагрузки с нижних конечностей на по­звоночник при занятиях спортом.

Наруше­ние или угнетение ее работы приводит к нару­шению распределения нагрузок на дистальные структуры и может проявляться последующей травмой или неполной реабилитацией.

Очень важно во время реабилитации и даль­нейших тренировок направлять усилия на вос­становление нарушений функции большой яго­дичной мышцы. Мы считаем, что при этом дол­жен соблюдаться функциональный подход и учи­тываться вид спорта. Основой восстановления служат приседания, часто выполняющиеся не­правильно.

Мы рекомендуем начинать с биоме­ханически корректных приседаний с постепен­ным увеличением нагрузки и интенсивности. Было показано, что помимо приседаний актив­ность ягодичной мышцы стимулируют выпады в разных плоскостях.

Молодых спортсменов учат правильно выпол­нять приседания, разрабатывая у них нейромы- шечный контроль позвоночника как единого це­лого с минимальным количеством движений его сегментов. Макджилл (McGill) и сотр. пока­зали, что при правильном выполнении приседа­ний резко повышается активность большой яго­дичной и сокращающихся с ней совместно мышц при минимальной нагрузке на позвоночник.

Кро­ме того, при правильном выполнении приседа­ний поддерживается нейтральное положение по­звоночника, что сводит к минимуму давление на межпозвоночные диски и повышает мышечную активность. Мы не одобряем приседания с утяжеленной штангой на ранних этапах восста­новительных спортивных тренировок, так как это увеличивает компрессионную нагрузку на позво­ночник и негативно влияет на его биомеханику.

При выполнении упражнений с сохранением нейтрального положения позвоночника спорт­смен может держать гантели или медицинский мяч в различных положениях. Это обеспечивает двойной эффект: свдение к минимуму компрессионной нагрузки на позвоночник и повышение стабильности мышц живота вследствие совместной работы мышц ту­ловища и верхних конечностей.

На поздних фа­зах тренировок мы часто предлагаем спортсме­нам выполнять приседания как часть расширен­ных комплексов упражнений, часто с трехмерны­ми плиометрическими приседаниями с выпры­гиванием или иную плиометрическую ра­боту нижних конечностей для повышения мощ­ности взрывного усилия.

Стабильность, сила и взрывное усилие мышц торса

Во многих видах спорта требуется значительное взрывное усилие мышц торса и бедра в поперечной плоскости, например размах битой, удар по футбольному мячу или его бросок. Тренировки должны вклю­чать движения в поперечной плоскости и быть специфичными в отношении скорости их совершения. Примеры высокоскоростных трени­ровок мышц живота включают различные упражнения с произвольной весовой нагрузок и медицинским мячом.

Это отличает от большинства традиционных методов тренировки мышц живота, которые фокусируют внимание на медленных движениях в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Кроме того, трен ровка взрывного усилия мышц живота требу от спортсмена разработки эксцентрической децелерации усилия в мышцах торса.

Выносливость мышц

Увеличение силы

Заключительный этап: взрывная мощность

Заключительный этап программы спортивных тренировок призван придать достижениям в по­вышении специфичной для вида спорта силы мышц взрывную мощность. В нашем комплекс­ном подходе в качестве основы используются дви­жения с подъемом тяжестей в тяжелоатлетичес­ком стиле (силовой толчок, захват).

Поскольку большинство движений в спорте совершается на высокой скорости, основной задачей трениров­ки производительности должно быть максималь­ное развитие 3-D взрывной мощности. Если пре­дыдущие этапы были эффективными, этот также позволит спортсмену уменьшить риск травматизации как при тренировках, так и во время со­ревнований.

Уделяя особое внимание максимальной взрыв­ной мощности и скорости развития силы, мы по- прежнему включаем в программу менее мощные, многосуставные движения, такие как выпады в раз­ных плоскостях, различные варианты приседаний, а также тягу и жим. Для развития максимальной мощности высокоинтенсивные, малого объема дви­жения для повышения силы комбинируются с взрывными тяжелоатлетическими движениями или плиометрической нагрузкой.

В последнее вре­мя это называют «контрастной нагрузкой». Дьюти (Duthie) и сотр. описали стимулирование нерв­ной системы и повышение результатов взрывной мощности при выполнении взрывных и медлен­ных силовых движений. В результате было выс­казано предположение, что это способствует адаптации к взрывной мощности при постоян­ной трансформации мышечной силы.

Показания к хирургическому лечению

У молодых спортсменов с фокальными или мно­жественными грыжами межпозвоночных дисков показания к хирургическому лечению включают прогрессирующий неврологический дефицит (снижение силы мышц ног при ручном исследо­вании), истинное недержание мочи или кала (но не стрессовое недержание мочи при кашле, чи­хании или подъеме тяжестей) при объеме оста­точной мочи более 100 мл, а также безуспешность консервативного лечения более 3 месяцев.

Хирур­гическое вмешательство должно давать опреде­ленный шанс вернуться в спорт. На этом этапе право выбора остается за пациентом, который может выбрать хирургическое лечение после ме­нее 3 месяцев реабилитации при условии, что спортивный сезон заканчивается, а операция пре­доставляет шанс участвовать в соревнованиях на прежнем уровне и не пропустить сезон целиком.

Здесь важно упомянуть о некоторых ложных представлениях спортсменов о хирургическом вмешательстве. Нередко приходится слышать, что пациент слишком молод для хирургического вмешательства, хотя 14-15-летние спортсмены хорошо отвечают на него после безуспешности многочисленных вариантов консервативного ле­чения. Другим недоразумением является мнение о том, что грыжа межпозвоночного диска очень велика и требует удаления для полного восста­новления функций.

На самом деле размер гры­жи не имеет значения. Было показано, что боль­шие грыжи часто быстрее уменьшаются, чем небольшие фокальные протрузии дисков. Необ­ходимость хирургического вмешательства опре­деляется не размером грыжи межпозвоночного диска, а развивающимися в результате прогрес­сирующим неврологическим дефицитом, дис­функцией мочевого пузыря и прямой кишки с недержанием мочи и кала, а также безуспешнос­тью консервативного лечения.

Заключение