У 18-летней прыгуньи с шестом появилась боль в правом запястье. Была выявлена локальная чувствительность к боли при надавливании над шиловидным отростком правой локтевой кости, гороховидной костью, крючком крючковидной кости, полулунной и головчатой костями. Впервые указанные симптомы появились в средней школе.
С пятилетнего возраста (еще до поступления в школу) спортсменка участвовала в соревнованиях по гимнастике вплоть до седьмого класса, когда она получила травму спины. В течение этого времени интенсивность тренировок часто превышала 20 часов в неделю. Хотя за эти годы боли в запястье ни разу не возникали, обращают на себя внимание микротравмы запястья, обусловленные физической нагрузкой.
В средней школе девушка начала заниматься прыжками с шестом, но не обращалась к врачам по поводу боли в запястье до поступления в колледж. В течение 6 месяцев перед самым выраженным эпизодом болей спортсменка участвовала в соревнованиях. Она жаловалась на боль при активном разгибании запястья и невозможность выполнять отжимания в упоре. Травмы верхней конечности не было.
На тыльной стороне правого запястья наблюдался выпот в суставе и экхимо- зы. Отмечалась боль при сгибании и разгибании запястья, а также при ульнарной и радиальной девиации. Исследование мышщ правой руки: сгибание и разгибание запястья, а также объем движений в лучезапястном суставе показали 4/5 в сравнении с левой рукой (табл. 1). Тест Финкель- штейна был положителен. В состоянии покоя отмечена радиальная девиация кисти. Двухточечный порог дискриминации был в пределах нормы.
В дифференциальный диагноз были включены: растяжение связок запястья, теносиновит де Кервена, повреждение треугольного волокнистого хрящевого комплекса, синдром запястного канала и болезнь Кинбека.
Кисть руки и запястье — одни из самых активных и структурно сложных частей тела, в связи с чем оценка их функции представляет некоторые трудности. В большинстве случаев идиопатические симптомы затрудняют определение природы, точной локализации и тяжести повреждения. Для болезни Кинбека было предложено множество способов лечения несмотря на то, что ее точная этиология и наиболее эффективные методы борьбы с ней остаются предметом жарких дискуссий.
При рентгенологическом исследовании и ЯМТ были выявлены дегенеративные изменения полулунной кости стадии II-III (начальные рентгенологические изменения плотности костной ткани и начинающаяся фрагментация полулунной кости соответственно). Также отмечено относительное укорочение локтевой кости на 4-5 мм.
У спортсменки была диагностирована болезнь Кинбека и небольшой ганглий тыльной стороны запястья. Лечение включало укорочение лучевой кости с помощью артроскопии с целью коррекции укорочения локтевой кости, обработку тыльного ганглия и резекцию заднего межкостного нерва. На рис. 2 и 3 представлены переднезадний и боковой снимки правого запястья спортсменки через 1 неделю после хирургического вмешательства.
Была произведена иммобилизация запястья в течение 3 недель с помощью моделируемой шины, состоящей из двух частей, которая предотвращала чрезмерное сгибание и разгибание, а также локтевое и лучевое отведение кисти. После снятия шины были начаты упражнения на увеличение объема движений, первоначально включавшие одну серию по 10 повторов в каждом направлении ежедневно в течение 10 дней. Впоследствии интенсивность нагрузок была увеличена до трех серий упражнений по 10 повторов ежедневно. Интенсивные тренировки, направленные на стабилизацию запястья, были начаты через 5 месяцев после операции. Через 11 месяцев после операции спортсменка смогла вернуться к прыжкам с шестом и была допущена к соревнованиям.
Табл. 1. Сравнение объема движений в запястьях и силы хвата
|
Обсуждение
Болезнь Кинбека — это остеохондрит или медленная дегенерация полулунной кости. В ортопедической практике данная патология встречается раз в 1-2 года. Это состояние обычно связано с физической нагрузкой, однако данных, свидетельствующих о положительной корреляции спортивных повреждений или травм и болезни Кинбека у молодых спортсменов обнаружено не было. Кроме того, такая патология наблюдается преимущественно у мужчин и наиболее часто в правом запястье.
Хотя точная причина болезни Кинбека неизвестна, считается, что относительное укорочение локтевой кости является предрасполагающим фактором. Изменение длины локтевой кости определяется по разнице между поперечной линией, проведенной на уровне полулунной ямки, и поперечной линией, проведенной на уровне головки локтевой кости. Полагают, что дистальное укорочение локтевой кости относительно лучевой вызывает повышенное давление на полулунную кость, что может нарушать ее кровоснабжение и, вероятно, приводит к аваскулярному некрозу. В 1928 г. Халтен (Hulten) сообщил, что у 78% пациентов с болезнью Кинбека было отмечено укорочение локтевой кости в сравнении с 23% аналогичных случаев у здоровых людей. Среди североамериканцев и китайцев была выявлена строгая взаимосвязь относительного укорочения локтевой кости и болезни Кинбека. В других исследованиях, однако, такой связи не было обнаружен.
Заключение
Хотя в литературе приведено более 20 схем лечения болезни Кинбека, консервативный подход представляется наименее эффективным. Некоторые исследователи продемострировали обнадеживающие результаты применения техники укорочения лучевой кости при относительном укорочении локтевой кости [5,21—23]. Это уменьшает передачу усилия через лучезапястный сустав [ 16,24] и считается самым эффективным методом лечения пациентов с относительным укорочением локтевой кости на стадиях II-III болезни Кинбека.
Норико Кикучи (Noriko Kikuchi) получила степень бакалавра и магистра естественных наукв области спортивного тренинга в государственном университете Индианы в Терра- Хот, является дипломированным спортивным тренером и работает в Японии. Кэт Стемманс (Cat Stemmans) — доцент, занимается спортивным тренингом в государственном университете Индианы, разрабатывает программы спортивных тренировок начального уровня.