Функциональная реабилитация после травмы латеральной лодыжки

Имеющиеся исследования, посвященные функци­ональной реабилитации после травм лодыжки, демонстрируют существенные различия в мето­дах лечения. Ван Ос (van Os) и соавт. вы­полнили систематический обзор литературы, по­священной лечению растяжений латеральной лодыжки, за 1966-2004 гг., и сравнили эффектив­ность традиционного метода лечения с эффектив­ностью такового, дополненного контролируемы­ми реабилитационными мероприятиями.

Полу­ченные данные не позволяют определить лучший метод, хотя есть основания предполагать, что кон­тролируемые реабилитационные упражнения яв­ляются предпочтительными. Какой бы подход ни использовался, программа реабилитации лодыж­ки должна быть индивидуализирована и структу­рирована по степени увеличения нагрузки для со­ответствия требованиям, предъявляемым данным видом спорта к физической активности.

Некоторые авторы сообщают, что начальное лечение растяжений лодыжки в виде кратковре­менной иммобилизации и раннего применения отягощений имеет огромное значение для быст­рого возврата к исходному состоянию. По нашим наблюдениям, при тяжелом растяжении связок латеральной лодыжки благоприятный эф­фект оказывает короткий период иммобилиза­ции в гипсовой повязке сразу после растяжения.

Пациенты, в лечении которых используются гип­совые повязки с отягощением, были отобраны по следующим критериям:

• неспособность нагрузить поврежденную ко­нечность из-за боли;
• значительный отек лодыжки, при котором, по мнению терапевта, пациент получит больше пользы от иммобилизации в гипсовой повяз­ке, чем от ранней тренировки объема движе­ний и модальности;
• значительный экхимоз вокруг лодыжки как следствие травмы.

Наиболее часто в спортивной практике возника­ют следующие механические повреждения ло­дыжки: растяжение связок латеральной лодыж­ки и связанные с ним патологии, такие как костнохрящевые переломы таранной кости, дисталь­ные переломы большеберцовой кости, надрыв сухожилия короткой малоберцовой мышцы и по­вреждения поверхностного малоберцового нер­ва.

Огромное значение для благоприятного исхо­да функциональной реабилитации лодыжки имеют терапевтические методы лечения этих со­стояний. Для безопасного возвращения кспортив- ной деятельности следует начинать функциональ­ное воздействие сразу после уменьшения отека и восстановления объема движений и силы в ло­дыжке. Некорректное лечение или его позднее начало могут привести к усилению боли, отека и повреждению здоровых тканей.

Начиная с первого дня лечения спортсменам прописывали 48-часовой курс кетопротолака (по 10 мг перорально каждые 6 часов), давали косты­ли и рекомендовали носить отягощение, насколь­ко это позволяла повязка. Через 3-5 дней состоя­ние спортсмена снова оценивали.

Затем в боль­шинстве случаев гипсовую повязку на лодыжке меняли на функциональную шину и приступа­ли к традиционному лечению. По нашему опы­ту, данный метод высокоэффективен как сред­ство уменьшения отека и боли и способствует быстрому возврату к функциональной активнос­ти (неопубликованные наблюдения).

Основные компоненты функциональной реабилитации лодыжки

Иммобилизация: специальная обувь, эластичное бинтование, функциональная шина на лодыжку, гипсовая повязка.

Ранниеупражнения без отягощений:

• активный объем движений, «азбука» лодыжки.
• укрепляющие упражнения — вращение большими пальцами в положении сидя, упражнения в четырех плоскостях в эластичной повязке.

Ранние упражнения с отягощениями:

• частичное или полное ношение отягощения — тренировка с помощью биомеханической платформы для лодыжек с наращиванием объема движений;
• упражнения в бассейне, на велотренажере.

Укрепление

Упражнения с открытыми и закрытыми кинетическими цепями:

• эластичные ленты Therabands, свободные веса, ручное сопротивление, изокинетические устройства;
• поднятие пяток, поднятие больших пальцев стоп, напряжение икроножных мышц, выпады на ногу (в эластической повязке);
• ProFitter или доска для скольжения, StairMaster. Равновесие и проприоцепция

Выполняется на различных поверхностях, таких как твердая нестабильная платформа, наклонная доска, качающаяся доска, полудиск, неровная дорожка, минибатут, биомеханическая платформа для лодыжек (BAPS).

Работа по 15-45 с общей продолжительностью 10-15 мин. Переход от статических к динамическим упражнениям: стойка на одной ноге усложняется дополнительными движениями.

Различные способы увеличения интенсивности и продолжительности:

• от двустороннего к одностороннему сохранению равновесия;
• без визуального контроля;
• внешние воздействия (Theraband или вручную);
• концентрация на альтернативном задании (ловить или бросать мяч).

Тренировка навыков, специфичных для вида спорта

Ходьба, бег трусцой, бег, броски.

Тип поверхности: пол, тредмил, лестница ловкости, челночный бег с короткими отрезками.

Разгрузочные техники: бег при уменьшенном собственном весе с помощью разгрузочных устройств или плавучего снаряда на воде.

Плиометрическая прогрессия: прыжки вперед и вбок, одиночные, двойные и тройные прыжки; на расстояние, скорость и координацию.

Прыжки: переход от приземления на две ноги к приземлению на одну ногу, вперед и назад.

Функциональные паттерны бега

• Бег по часовой стрелке и против часовой стрелки, восьмеркой, зигзагами с быстрой сменой направления, повороты на 90° направо и налево.
• Бег спиной вперед.
• Приставной шаг (через препятствие, через препятствие с подбрасыванием мячика).

Терапевтические воздействия

Терапевтические возможности и упражнения как компоненты восстановления функции лодыжки направлены на активизацию лечения и улучше­ние функции сустава. Наращивание активно­сти при реабилитации спортсмена должно опре­деляться особенностью травмы, упражнения следует подбирать индивидуально и выполнять без значительной боли.

Важно, чтобы спортсме­ны сообщали о возникающих проблемах, так как оставленные без внимания симптомы поражения мышц и костей могут усилиться или увеличить вероятность возникновения травм в будущем во время тренировок. В программе лечения упраж­нения должны следовать таким образом, чтобы на основании предыдущего достижения спорт­смен мог бы осваивать более сложные упражне­ния и спортивные навыки.

Например, трени­ровка силы различных групп мышц лодыжки рассматривается как интегральный компонент процесса реабилитации и часто начинается, как только движения становятся безболезненными и пациент может преодолевать силы сопротивле­ния. Исследования уменьшения силы скелет­ных мышц с продольным расположением мы­шечных волокон при отсутствии нагрузки у здо­ровых людей показали, что степень атрофии мышцы зависит от самой мышцы: одни мышцы атрофируются в большей степени, чем другие.

Стивенс (Stevens) и соавт. обнаружили, что после того, как лодыжки пациентов были зафиксированы в нейтральной позиции с помощью укороченной гипсовой повязки на 6-8 недель вследствие одностороннего перелома, восстано­вилась сила мышц, осуществляющих внутрен­нюю и наружную ротацию, но не сила подошвен­ного сгибателя стопы, даже после 10-недельной тренировки силы и выносливости.

С другой сто­роны, нормальная сила наружной ротации и дор­сального сгибания были выявлены у пациентов с односторонней функциональной нестабильно­стью лодыжки после 6 недель тренировок с нара­стающим сопротивлением. Несмотря на тип и тяжесть поражения лодыжки, цель любой про­граммы упражнений — ограничить потерю силы и обеспечить раннюю функциональную реаби­литацию для предотвращения остаточных сим­птомов поражения лодыжки.

Функциональная реабилитация

Для успешной реабилитации после травм лодыж­ки специалист спортивной медицины должен знать специфические требования дисциплины и то, как включить их в программу реабилитации. Например, у баскетболистов с множественными растяжениями лодыжки наблюдается недостаточ­ность проприоцепции и нарушение равновесия в положении стоя, что диктует необходимость вклю­чения в программу функциональной реабилита­ции тренировки проприоцепции и равновесия.

Однако результаты последних исследований, в которых изучалось влияние тренировки равно­весия на постуральный контроль в течение 5,5 не­дель, показали, что тренировка равновесия не уменьшала отклонение центра давления в попу­ляции, состоящей из нетравмированных или прежде травмированных пациентов.

Несмот­ря на эти противоречивые данные, считается, что тренировка равновесия положительно влияет на постуральную устойчивость, координацию и про- приоцепцию, поэтому она широко используется в реабилитации после травм лодыжки.

Функциональной активности следует прида­вать особое значение к моменту возврата спорт­смена к полноценному участию в спортивных состязаниях. Общие составляющие функцио­нальной реабилитации представлены во врезке.

Функциональные упражнения должны придерживаться логической прогрессии от про­стых навыков к сложным, от малых скоростей к большим, от коротких дистанций или малых дли­тельностей к большим, от легкого сопротивления к большому. Упражнения должны включать на­выки, которые повторяют паттерны спортивных функциональных движений. Сначала упражне­ния выполняются в виде определенных паттер­нов с дальнейшим постепенным переходом к бо­лее специфичной активности.

Это может быть реализовано различным образом, например по­средством увеличения скорости выполнения, из­менения стабильности поверхности, на которой стоит спортсмен, выполнения упражнения на одной ноге. Необходимо следить за тем, чтобы спортсмен выполнял упражнения пра­вильно, без нарастания боли в суставе и отека.

Заключение

Функциональные требования различных видов спорта к лодыжке сильно варьируют, но в боль­шинстве случаев необходим определенный объем бега и прыжков и всегда — постуральная устойчивость. Окончательный тест для опреде­ления готовности вернуться к занятиям спортом включает демонстрацию без ограничений специ­фичных для данного вида спорта навыков.

Джон Ковалески (John Kovaleski) — профессор по фи­зической подготовке кафедры здоровья и физичес­кой культуры, а также сотрудник кафедры ортопедичес­кой хирургии в Центре по изучению физической рабо­тоспособности человека и восстановления суставов в Университете Южной Алабамы.

Шери Ковалески (Sheri Kovaleski) — физиотерапевт в отделении ортопедической хирургии в Университете Южной Алабамы

Альберт В. Пирсол (Albert W. Pearsall IV) —директор про­граммы спортивной медицины и хирургии плечевого су­става кафедры ортопедической хирургии в Центре по изучению физической работоспособности человека и восстановления суставов в Университете Южной Алаба­мы. Также является врачом спортивной команды на ка­федре межуниверситетского спорта.