Понижение содержания натрия в крови при физических нагрузках

Понижение содержания натрия в крови — это кон­центрация натрия в плазме крови менее 130 ммоль/л (при норме 135-146 ммоль/л). Чаще всего такое состояние возникает при низко или умерен­но интенсивных занятиях, длящихся в течение 4 часов или более при высокой температуре окру­жающей среды.

Известное также как вод­ная интоксикация, понижение содержания на­трия в крови связано с низконатриевой диетой, недостаточным потреблением натрия или регидратацией при несоответствующем типе или объе­ме жидкостей. Сочетание этих этиологических факторов способно привести к уменьшению со­держания натрия, что может нежелательно ска­заться на водном балансе.

Избыточное ко­личество воды во внеклеточном пространстве или большой дефицит внеклеточного натрия приводят к неврологическим расстройствам, ко­торые часто принимают за признаки и симпто­мы обезвоживания или тепловой болезни. Не ди­агностированное или не леченое понижение содержания натрия в крови при физических на­грузках может вызывать дисфункцию централь­ной нервной системы, судороги, отек мозга и смерть.

Цель данной статьи — описать сим­птомы гипонатриемии при физических нагруз­ках, определить круг спортсменов, которые мо­гут подвергаться такому риску, и предоставить сертифицированным спортивным тренерам по­лезную информацию для профилактики, распоз­навания, оценки и лечения такого состояния, не­сущего потенциальную угрозу жизни.

Группа риска

Чрезмерное потребление жидкости спортсменами, туристами и военнослужащими можно объяснить тем, что в недавнем прошлом делался акцент на прием воды для профилактики тепловой болезни, а также отсутствием знаний о последствиях пони­жения содержания натрия в крови при физических нагрузках.

Расширение знаний о гидрата­ции как профилактике тепловой болезни, а также растущая популярность продолжительных занятий могут привести к возрастанию случаев понижения содержания натрия в крови при физических нагруз­ках. Понижение содержания натрия в крови при физических нагрузках зависит от типа и продол­жительности занятий, условий окружающей среды, строения тела и его размеров, статуса гидратации и питания.

Это явление при физических нагрузках довольно распространено, иногда не имеет симп­томов и потенциально опасно при чрезмерно дли­тельных тренировках. Точная оценка его распрост­ранения определяется по характерным признакам, проявляющимся менее чем у 1-29% финалистов таких занятий. В целом лица, подвержен­ные данному риску, потребляют и сохраняют боль­шое количество воды при выполнении продолжи­тельных упражнений низкой интенсивности, которые можно прерывать (например, для отдыха или на пунктах для питья).

• Понимание понижения содержания натрия в крови как расстройства, влияющего на фи­зически  активных людей, повышает вероят­ность раннего распознавания, соответствую­щего лечения и эффективной профилактики членами группы спортивной медицины.
• Знание последствий возможного развития понижения содержания натрия в крови при нагрузках и отличий от тепловой болезни иг­рает существенную роль для предупрежде­ния, оценки и лечения этого состояния.  Протоколы индивидуальной регидратации могут уменьшить возникновение осложнений с угрозой для жизни, связанных с понижени­ем содержания натрия в крови при физичес­ких нагрузках.Понижение содержания натрия в крови, не имеющее отношения к физическим нагрузкам, описано в медицинской литературе, и его чаще всего связывают с психогенной полидипсией (обязательный прием воды), с избыточным по­треблением воды для изменения результатов тес­тов на допинг, с избыточным количеством воды, полученной в младенческом возрасте, когда еще не было соответствующих рекомендаций, или с синдромом непропорциональной выработ­ки антидиуретического гормона.

Первые сообщения об изучении гипонатриемии, вызван­ной тренировкой или физическими нагрузками, на примере спортсменов, участвующих в длитель­ных состязаниях, появились в 1985 г.От чрез­мерной гидратации и, следовательно, от пониже­ния содержания натрия в крови страдают военнослужащие, путешественники и туристы, спортсмены, занимающиеся чрезмерно продолжи­тельными видами спорта и видами спорта, связан­ными с риском.

Понижение содер­жания натрия в крови может иметь место чаще, чем предполагалось изначально. К тому же име­ются сообщения о регистрации данного состояния во время относительно кратковременных состяза­ний, таких как марафонский бег.

Лица, подверженные риску понижения содер­жания натрия в крови при физических нагруз­ках, как правило, являются физически активны­ми, способны осознавать стандартные рекомен­дации по восстановлению уровня жидкости, но не могут точно рассчитать потери пота по отно­шению к приему жидкости и электролита.

Обыч­но спортсменам советуют пить как можно боль­ше, и некоторые из них потребляют так много воды во время продолжительных тренировок, что это приводит к потенциально фатальным послед­ствиям. Сильное понижение содержания на­трия в крови является результатом такого неболь­шого потребления воды как 1 л/час.

У опыт­ных бегунов, которые теряли сознание во время или после 88-километровой дистанции, обнару­живалось понижение содержания натрия в кро­ви (в среднем концентрация натрия в плазме кро­ви составляет 122,4 ± 2,2 ммоль/л) в результате приема жидкости в объеме от 0,8 до 1,3 л/час по сравнению с максимальным объемом 0,6 л/час у бегунов с нормальным уровнем натрия в крови.

Неинтенсивные продолжительные, прохо­дящие в медленном темпе соревнования с воз­можностью обильного питья могут вызывать у спортсменов понижение содержания натрия в крови. Если в это время спортсмены пьют сверх своих потребностей, излишки всасываемой в ки­шечнике воды поступают во внеклеточное про­странство.

Рекомендации по восстановлению водного ба­ланса должны учитывать размеры тела, потли­вость, продолжительность и интенсивность тре­нировки, акклиматизацию, факторы окружающей среды и индивидуальные особенности, согласно Национальной ассоциации спортивных тренеров (НАСТ).

В индивидуальных рекомендациях по регидратации особое внимание обращается на слабое потоотделение, которое может привести к серьезному повышению содержания жидкости в организме и вызывать понижение содержания натрия в крови, а также на сильное потоотделе­ние, которое способно вызывать обезвоживание и тепловую болезнь.

Женщины более подверже­ны этому риску, вероятно, из-за меньшего разме­ра тела, меньшей степени потоотделения, более низкой потребности в жидкости, большей продол­жительности соревнований и возможно­го влияния антидиуретического и полового гор­монов.

Спортсмены-марафонцы, испытываю­щие понижение содержания натрия в крови, — чаще женщины, которые пользуются нестероид­ными противовоспалительными препаратами и медленнее приходящие к финишу, чем бегуны с нормальным содержанием натрия в крови.

Спиди (Speedy) с сотрудниками отмечали, что женщины по сравнению с мужчинами подвер­гаются большему риску из-за водных перегрузок при сверхдальнем триатлоне. Это можно объяс­нить большей вероятностью сверхгидратации, усиленным всасыванием жидкости в желудочно- кишечном тракте и меньшей потребностью в жид­кости (из-за менее интенсивной активности).

Не­обходимо соблюдать протоколы по восстановле­нию гидратации, приведенные в самом конце ру­ководства Американского колледжа спортивной медицины (восстановление жидкости до уров­ня 0,6-1,2 л/час), а также учитывать индивидуаль­ные потребности в жидкости во избежание пере­насыщения или появления дефицита натрия у спортсменов, участвующих в продолжительных соревнованиях с низкой интенсивностью, или у спортсменов с низкими показателями потоотделе­ния и метаболизма.

Диагностика и оценка

Симптомы понижения содержания натрия в кро­ви при нагрузках связаны со степенью или вели­чиной дефицита натрия в плазме крови. Имеют­ся сообщения о том, что при концентрации нат­рия в плазме <125 ммоль/л появляются более тяжелые симптомы (например, измененное созна­ние, умопомешательство, кома, судороги, изме­ненная когнитивная функция), тогда как у большинства спортсменов с концентрацией на­трия >130 ммоль/л симптомы слабо выражены или вообще отсутствуют.

Умеренное пони­жение содержания натрия в крови при физичес­ких нагрузках (концентрация натрия в плазме 130-134 ммоль/л) часто не имеет симптомов или вызывает небольшую головную боль, тошноту или головокружение. Более серьезное понижение содержания натрия в крови (<130 ммоль/л) со­провождается более тяжелыми симптомами, та­кими как дисфункция центральной нервной сис­темы, что можно отнести к обезвоживанию или тепловому удару (табл. 1).

Табл. 1. Сравнение симптомов гипонатриемии и обезвоживания при оценке состояния на площадке [11,12]

На спортивной площадке трудно отличить признаки и симптомы понижения содержания натрия в крови от симптомов обезвоживания или теплового удара, поскольку они существенно пе­рекрываются (табл. 1). Точная оценка и диффе­ренциальный диагноз имеют большое значение для разработки соответствующего протокола ле­чения. Тяжелые симптомы понижения содержа­ния натрия в крови схожи с симптомами тепло­вого удара, включающими проявления со сто­роны центральной нервной системы, которые можно объяснить отеком мозга, связанным с ос­мотическим набуханием тканей мозга.

Дан­ные тяжелые симптомы требуют экстренной ме­дицинской помощи и могут приводить к припад­кам, потере сознания, отеку легких, остановке дыхания, образованию мозговой грыжи, коме, повреждению мозга и смерти. У лиц с пониженным содержанием натрия в крови час­то наблюдается увеличение количества и интен­сивности симптомов спустя 0,1-6,0 часов после завершения занятий.

Критическое различие между сильным понижением содержания натрия в крови и тепловым ударом состоит в нормаль­ной температуре основной части тела во время занятий и низкой концентрацией натрия в плаз­ме (у спортсменов с пониженным содержанием натрия в крови).

Необходим анамнез, чтобы точно оценить со­стояние спортсмена на площадке. За неимением прямых наблюдений по восстановлению водно­го баланса настоятельно рекомендуется расспро­сить спортсмена или иных свидетелей о его ис­тории гидратации, включая объем и тип жидкости, употребленной до и во время занятия.

Измерения веса тела до и после занятия дают объективные сведения о гипергидратации или об обезвоживании (изменение веса тела от + 1% до-1% считается нормальным). Объем мочи, ее концентрация и цвет (на цветовой диаг­рамме состояния мочи показатели от 1 до 3 гово­рят о хорошей гидратации) так же дают ценную информацию для точной оценки состояния.

Лица с пониженным содержанием натрия в кро­ви выделяют большие количества (в зависимос­ти от объема потребляемой жидкости) сильно разбавленной мочи (с удельной плотностью <1,008 и очень бледной), но могут и нуждать­ся в дегидратации для выведения излишков жид­кости.

Продемонстрировано, что переносные ана­лизаторы содержания натрия надежны и в усло­виях жаркой пустыни, и во время забегов на длин­ные дистанции для определения понижения со­держания натрия в крови, вызываемого физичес­кими нагрузками.

Медицинские анализаторы, такие как i-STAT® (Abbott Diagnostics, Принстон, Нью-Джерси), надежны и просты в использова­нии, не требуют специальной подготовки и об­служивания.

Группе спортивной медицины следует рассмотреть вопрос о приобретении ме­дицинского переносного анализатора содержа­ния натрия, чтобы иметь его в качестве неотъем­лемой части комплексного медицинского обслу­живания продолжительных тренировок и сорев­нований.

Наряду с измерениями содержания на­трия необходимо знать температуру прямой киш­ки, чтобы отличить состояние понижения содер­жания натрия в крови от теплового удара (для него характерна температура прямой кишки око­ло 104 °F/40 °С или выше), особенно при потере сознания.

Тактика ведения и лечение на спортивной площадке

Дифференциальный диагноз гипонатриемии или теплового удара имеет первостепенное значение. Лечение теплового удара проводится с помощью быстрого охлаждения и осторожной регидратации, а умеренное понижение содержа­ния натрия в крови с помощью ограничения жид­костей и наблюдения за изменением симптомов.

Неправильный диагноз и несоответству­ющее лечение низкого содержания натрия в кро­ви связывают с развитием понтинного миелино- лиза (поражения миелиновой оболочки мозга), рабдомиолиза (разрушения скелетных мышц) и смерти. Неправильное определе­ние симптомов теплового удара приводит к непре­рывным действиям по регидратации до такой сте­пени, что развивается катастрофический отек моз­га и легких. При выборе соответствующего лечения следует принимать во внимание анамнез и обследование, сосредоточенное на объеме жид­кости, температуре прямой кишки и концентра­ции натрия в плазме и моче.

Знание симптомов понижения содержания на­трия в крови и обследование спортсменов, у кото­рых проявляются признаки расстройства, являют­ся основными для эффективного решения проб­лемы на спортивной площадке . Спортсме­нов, у которых проявляются умеренные симпто­мы понижения содержания натрия при физичес­ких нагрузках или тепловой болезни, необходимо расспросить о приеме и выделении жидкости, и, если возможно, провести измерение температуры прямой кишки и содержания натрия в плазме.

Подозрение на понижение содержания натрия в плазме служит основанием для создания условий покоя, охлаждения, наблюдения и немед­ленной отправки в отделение неотложной помо­щи для дальнейшего обследования.

Рекомен­дации по лечению умеренного понижения содер­жания натрия в крови при физических нагрузках (без признаков отека мозга) включают транспор­тировку в отделение неотложной терапии, наблю­дение в течение нескольких часов и ограничение приема жидкости с произвольным диурезом. Пациентам с умеренным снижением содержа­ния натрия в крови показано введение гиперто­нических растворов хлористого натрия.

В подобных случаях следует избегать внутривен­ного введения жидких растворов с целью регид­ратации, поскольку у спортсменов может наблю­даться избыток жидкости в организме. Однако, возможно, потребуется внутривенное введение раствора хлористого натрия, диуретиков и проти- восудорожных препаратов, если состояние паци­ента будет ухудшаться.

В случае приступов или потери сознания не­обходимо решить вопрос об оказании неотлож­ной медицинской помощи. В такой ситуации следует избегать внутривенной терапии, пока врач не поставит диагноз, исходя из показателей водного баланса, содержания натрия в плазме и температуры прямой кишки. В случае явного истощения показано внутривенное введе­ние изотонического солевого раствора.